EMDR et les troubles anxieux : implications cliniques et de recherche d’un traitement de psychothérapie intégré

EMDR et les troubles anxieux : implications cliniques et de recherche d’un traitement de psychothérapie intégré

Un article de Francine Shapiro, F. (1999) sur l’EMDR et les troubles anxieux : implications cliniques et de recherche d’un traitement de psychothérapie intégré,  publié dans le Journal of Anxiety Disorders, en 1999.

Résumé

Quatre études récentes, indépendantes et rigoureusement contrôlées, portant sur la désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires (EMDR) ont révélé que 84 à 100% des victimes de traumatismes isolés ne maintiennent plus le diagnostic du trouble de stress post-traumatique après l’équivalent de trois séances de 90 minutes.

La rapidité des effets du traitement EMDR offre de nombreuses possibilités de recherche auxiliaire. Plus précisément, le nombre accru de cas résolus sur une période relativement courte permet d’enquêter sur les phénomènes neurophysiologiques, les schémas de traitement cognitif et émotionnel, d’analyser les composants d’un large éventail de facteurs procéduraux et d’évaluer l’efficacité de leur application à diverses populations cliniques.

Malheureusement, certaines recherches ont été sérieusement entravées par une fidélité insuffisante des traitements et un manque de validité clinique.

En conséquence, cet article tentera de décrire les procédures et les protocoles qui contribueraient aux effets cliniques de l’EMDR et sont donc suggérés pour le traitement et la recherche par l’EMDR des troubles anxieux.

Cela est particulièrement pertinent compte tenu des idées fausses qui ont abondé en raison de la malheureuse désignation de la procédure après les mouvements oculaires, qui se sont révélés être l’un des nombreux types de stimulation utiles et l’un des nombreux composants de ce traitement intégré complexe.

Introduction

La désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires (EMDR) ont été introduits dans le domaine de la psychologie au moyen d’une étude à résultats contrôlés (Shapiro, 1989a) qui évaluait une application en une session de ce que l’on appelait alors l’EMD au traitement des souvenirs perturbants associés aux symptômes du stress post-traumatique. Compte tenu de la rareté des publications sur les résultats de traitement contrôlés chez les personnes atteintes de l’ESPT (Hyer, 1994; Shapiro, 1996a; Solomon, Gerrity et Muff, 1992), l’efficacité de la procédure de traitement de cette population a fait l’objet d’un examen minutieux, sur une période relativement courte, sur plus d’une douzaine d’autres évaluations contrôlées indépendantes (Shapiro, 1995, 1996a, 1998). Suivant un schéma commun à la plupart des domaines de recherche, les premières études sérieuses sur les procédures de traitement de l’ESPT (voir Foa & Meadows, 1997; Shapiro, sous presse) ont été remplacées par des études impliquant une amélioration considérable de la méthodologie, des procédures et du plan expérimental. En 1995, la Division 12 (Psychologie clinique) de l’American Psychiatric Association (APA) a lancé un projet visant à déterminer dans quelle mesure les méthodes thérapeutiques existantes étaient étayées par de solides preuves empiriques. L’augmentation de la rigueur méthodologique dans les études EMDR portant sur l’ESPT civil a récemment amené les examinateurs indépendants à placer sur une liste de «traitements validés empiriquement» une «thérapie probablement efficace pour l’ESPT civil». Parallèlement, la thérapie d’exposition (comme les inondations) et l’inoculation de stress traitement (SIT) ont été décrits comme «probablement efficaces pour l’ESPT », alors qu’aucun autre traitement n’a été jugé empiriquement étayé par des recherches contrôlées portant sur une population de patients souffrant d’ESPT.

Les évaluateurs n’ont mis sur cette liste que les formes de thérapie qu’ils considéraient avoir été étayées par des expériences contrôlées, sans faire de comparaison entre les traitements. De plus, une méta-analyse de tous les traitements psychologiques et médicamenteux de l’ESPT a montré que l’EMDR était efficace pour l’ESPT et était plus efficace que d’autres traitements (Van Etten & Taylor, 1998). Il est donc intéressant d’essayer de faire de telles comparaisons en examinant les données pertinentes à l’appui et leurs implications. Étant donné que de nombreuses études contrôlées portant sur des traitements faisant appel à de nombreux vétérans de combat traumatisés comme population clinique souffrent de problèmes méthodologiques variés, notamment une durée de traitement limitée (traitée dans une section ultérieure), un examen de la recherche sur le stress post-traumatique chez les patients souffrant d’un traumatisme chronique sera plus informatif.

Quatre études contrôlées de l’efficacité de l’EMDR sur le l’ESPT simple ont été récemment menées par des équipes de recherche indépendantes, sur un total de 107 sujets EMDR (Marcus, Marquis et Sakai, 1997; Rothbaum, 1997; Scheck, Schaeffer et Gillette, 1997). 1998; Wilson, Becker et Tinker, 1995, 1997). En revanche, une étude contrôlée sur l’utilisation des inondations, ou TIS, chez les victimes de stress post-traumatique non traumatisées, a été publiée dans une revue évaluée par des pairs, comprenant seulement 10 victimes de stress post-traumatique n’ayant subi qu’un seul traumatisme (Foa, Olasov). Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991). Les seules études contrôlées supplémentaires publiées portant sur l’exposition à des victimes d’ESPT ayant subi un seul traumatisme ont évalué une combinaison d’expositions imaginaires et in vivo avec 14 patients (Richards, Lovell et Marks, 1994) et, plus récemment, un protocole similaire a été testé avec 20 patients ( Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou et Thrasher, 1998). Toutes ces études d’exposition comportaient 7 à 10 séances de traitement et des devoirs quotidiens. Les résultats de Foa et al. (1991) ont révélé que 55% des sujets ne recevaient plus de diagnostic de stress post-test après une exposition d’environ 25 heures, alors que dans l’étude de Richards et al. (1994), 80% des sujets ne remplissaient plus les critères de diagnostic d’ESPT après une exposition d’environ 50 heures. Des résultats similaires ont été rapportés au post-test par Marks et al. (1998) après environ 100 heures d’exposition. Il convient de noter que la conformité aux devoirs d’exposition est considérée comme corrélée aux effets positifs du traitement (Marks et al., 1998; Richards et al., 1994; Scott & Stradling, 1997). En revanche, les quatre études d’EMDR mentionnées ci-dessus utilisant des mesures standard acceptées comparables (Strupp, Horowitz et Lambert, 1997) et des évaluateurs indépendants, ont démontré qu’après trois sessions de 90 minutes (soit 4,5 heures), mais sans devoirs , 84 à 100% des sujets ayant subi un seul traumatisme n’avaient plus reçu de diagnostic d’ESPT au post-test (Shapiro & Forrest, 1997 pour les transcriptions des séances de traitement EMDR).

Lorsque le traitement réussi d’une population traumatisée antérieurement résistante est systématiquement atteint en seulement trois sessions, de nombreuses questions de recherche auxiliaire sont plus facilement examinées. En d’autres termes, l’augmentation du nombre de cas résolus sur une période relativement courte facilite grandement (a) la recherche des processus neurophysiologiques sous-jacents (par exemple, Levin, Lazrove et van der Kolk, 1999 [ce numéro]; van der Kolk, Burbridge , & Suzuki, 1997), (b) l’identification de schémas de traitement cognitif et émotionnel (Shapiro, 1995), et (c) l’évaluation des rôles spécifiques joués par les composants individuels qui composent la procédure. Le reste de cet article traitera des procédures et des protocoles censés contribuer à l’efficacité clinique de l’EMDR en ce qui concerne les troubles anxieux, et tentera de dissiper certaines croyances erronées concernant cette méthode.

Procédure

Contrairement à une idée reçue, l’EMDR, tel qu’il est pratiqué actuellement, n’est pas une procédure simple, dominée par l’utilisation de mouvements oculaires répétés (malgré son nom), mais plutôt une forme de thérapie intégrée incorporant les aspects de nombreuses orientations psychologiques traditionnelles (Shapiro, 1995) et qui utilise une variété de stimuli bilatéraux en plus des mouvements oculaires. L’étude inaugurale (Shapiro, 1989a) a en effet mis l’accent sur les mouvements oculaires dirigés en tant que composante principale de la thérapie. Cette interprétation incorrecte et malheureuse de la méthode peut être expliquée par la concentration de l’auteur sur les actions concrètes dans lesquelles elle s’est engagée au cours de la thérapie, plutôt que sur la complexité inhérente à la méthodologie réellement utilisée et aux processus sous-jacents qu’elle engendrerait. Ainsi, même à ce stade précoce de son développement, l’EMDR comprenait un grand nombre d’éléments qui, outre les mouvements oculaires, comprenaient la création et le rejet d’images, l’évaluation cognitive, la restructuration cognitive, l’alignement des entrées sensorielles liées au traumatisme ciblé (décrit ci-dessous), le ciblage séquentiel de l’information et l’exposition dosée. Au moment de la parution du deuxième article (Shapiro, 1989b), l’EMDR avait changé en ajoutant des éléments d’association libre et de délimitation / prise de conscience de la sensation physique. La méthodologie a été affinée, principalement à la suite de nombreuses observations cliniques (Hoshmand et Polkinghorne, 1992), au cours de la décennie suivante (Manfield, 1998; Shapiro, 1991a, 1991b, 1995, 1998; Shapiro et Forrest, 1997).

Malheureusement, un certain nombre de revue de la littérature ont supposé que la méthodologie actuelle était basée sur la procédure et les interprétations rapportées dans les premiers articles et incluait donc des informations erronées graves. Un exemple de ces informations obsolètes est l’affirmation selon laquelle les effets de l’EMDR sont évalués séquentiellement à travers de nombreux rapports d’Unités subjectives de perturbation (échelle SUD; Wolpe, 1958), procédure qui peut être critiquée pour avoir placé le patient sous l’influence d’un thérapeute / expérimentateur potentiel et peut-être même de la contrainte (par exemple, DeBell et Jones, 1997; Foa et Meadows, 1997; Tolin, Montgomery, Kleinknecht et Lohr, 1995). Cependant, cette forme de traitement n’a pas été préconisée pedannt la formation depuis 8 ans (voir ci-dessous et Shapiro, 1995). Une autre erreur figurant dans de nombreuses revues de la littérature EMDR est l’affirmation selon laquelle les partisans de cette procédure attribuent ses effets thérapeutiques principalement ou uniquement à la composante du mouvement oculaire (par exemple, Foa & Meadows, 1996; Lohr, Kleinknecht, Tolin et Barrett, 1995). Toutefois, comme indiqué ci-dessus, cette position n’a pas été prise depuis le début des années 90 (Shapiro, 1991a, 1994, 1995; voir aussi Allen, Keller & Console, 1999; Lipke, 1999; Shapiro, 1996b). Il est donc clairement nécessaire de décrire aux lecteurs la pratique clinique actuelle de l’EMDR et le cadre théorique sur lequel cette méthode est supposée être fondée.

L’EMDR est actuellement une approche de traitement en huit phases qui comprend sans aucun doute un certain nombre d’éléments qui pourraient être considérés comme des facteurs «non spécifiques» (par exemple, alliance thérapeutique, espérance; Arkowitz, 1992; Frank et Frank, 1991; Greenberg et Newman, 1996). Cependant, les effets cliniques de l’EMDR obtenus plus rapidement que ceux d’autres traitements de l’ESPT (par exemple, Brom, Kleber et Defares, 1989; Foa et al., 1991; Richards et al., 1994; Marks et al., 1998; Resick et Schnicke, 1992) et l’amélioration clinique substantielle des sujets traités par EMDR par rapport aux contrôles actifs démontrée dans un certain nombre d’études contrôlées (par exemple, Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund et Muraoka, 1998; Marcus et al., 1997; Scheck et al., 1998) indiquent que cette méthode implique de véritables facteurs spécifiques au traitement. De plus, les divergences existant dans les recherches actuelles (voir la discussion ci-dessous sur les phobies et les victimes de traumatismes multiples) pourraient bien être résolues si chacun des éléments de procédure recommandés pour l’application clinique de l’EMDR était réellement inclus dans les futures études sur la méthode. La recherche et le traitement clinique gagneraient à une correspondance plus étroite avec la méthodologie, en particulier si les résultats de la recherche doivent indiquer la nécessité d’un changement de pratique. Par conséquent, les huit phases de l’EMDR seront d’abord définies, en accordant une attention particulière à de nombreux aspects du traitement que l’on pense efficaces sur le plan clinique, puis divers éléments procéduraux supplémentaires qui devraient également constituer le centre des analyses par composants seront examinés. Dans les sections suivantes, certaines des recherches en cours sur les effets de l’EMDR sur les troubles anxieux seront évaluées en termes de respect des protocoles, et des recommandations spécifiques seront formulées pour la mise en œuvre de recherches valables tant en interne qu’en externe sur les résultats du traitement et les analyses des composants.

8 phases du traitement EMDR

Comme indiqué précédemment, la méthodologie de l’EMDR a subi des modifications substantielles à la suite de près d’une décennie d’observation clinique. Bien que la recherche contrôlée ait bien documenté les effets positifs en trois sessions de l’EMDR, les analyses de processus sont rares (par exemple, Rogers et al., 1999 [ce numéro]; D. Wilson, Silver, Covi et Foster, 1996). Par conséquent, la présente discussion tente de fournir au lecteur une meilleure compréhension des procédures, des hypothèses et des observations cliniques qui orientent actuellement la pratique clinique de l’EMDR et, ce faisant, de corriger les idées fausses possibles et d’encourager et de fournir un tremplin à la recherche future sur cette procédure. Naturellement, compte tenu des contraintes d’espace imposées par le présent article, seul un bref aperçu peut être offert (pour plus de détails, toutefois, voir Shapiro, 1995).

Phase 1 – Histoire du patient

La première des huit phases de l’EMDR est l’histoire du patient et la planification du traitement. Un examen approfondi est effectué pour évaluer l’état de préparation du patient et identifier tout gain secondaire pouvant en découler pour le patient. Ces problèmes sont traités au moyen d’un plan d’action concret incorporant des comportements spécifiques pour résoudre les problèmes présentés. Le clinicien évalue ensuite l’ensemble du tableau clinique du patient, y compris les comportements, les symptômes et les caractéristiques dysfonctionnels, puis identifie les cibles appropriées pour le traitement. Ces cibles, qui sont choisies parce qu’elles semblent indiquer au thérapeute la base de la pathologie du patient, sont ensuite classées par ordre de priorité pour le traitement séquentiel. Dans le contexte du traitement EMDR, le terme traitement désigne l’apprentissage actif. Plus spécifiquement, il est postulé que les êtres humains possèdent un système de traitement de l’information basé sur la physiologie qui, dans des circonstances normales, répondra et résoudra naturellement les perturbations mineures quotidiennes. Cependant, lorsqu’un traumatisme survient, ce système peut devenir déséquilibré, ce qui provoque la «verrouillage de l’information» dans la forme sous laquelle il a été saisi. Ainsi, il est supposé que, lors d’un événement traumatique grave, les perceptions (par exemple, le visage du violeur, son souffle, etc.) vécues par l’individu sont stockées de manière “dépendante de l’État”. Cette information reste en stase neurobiologique (van der Kolk, Greenberg, Boyd et Krystal, 1985) et est donc incapable d’établir les connexions appropriées qui permettraient la résolution du traumatisme. Le traitement (ou retraitement) est donc défini comme la création des associations nécessaires à l’apprentissage, car les informations relatives à l’événement traumatique sont «résolues de manière adaptative». Une telle résolution aurait été réalisée lorsque le patient (a) a glané de l’expérience traumatique ce qui est utile (par exemple, la prudence appropriée dans certaines situations ou autour de certaines personnes) et rejeté ce qui est inutile et vouant à l’échec (par exemple, le trouble émotionnel, les sensations négatives, les cognitions irrationnelles, etc.), (b) a acquis (ou acquis de nouveau) la capacité à ressentir et à manifester l’affect approprié en ce qui concerne l’événement traumatique, et (c) a acquis la capacité à guider efficacement ses actions futures.

L’EMDR cible non seulement les souvenirs impliqués dans la pathologie, mais également les situations présentes qui stimulent les perturbations émotionnelles et les compétences et comportements spécifiques dont le patient aura besoin dans le futur. Le choix des cibles par le clinicien doit tenir compte de certains schémas de généralisation définis qui sont apparus sur la base de nombreuses preuves cliniques. Par exemple, il semble qu’un traitement réussi ne nécessite pas nécessairement que chaque mémoire dysfonctionnelle du patient soit ciblée. Au lieu de cela, si l’existence d’un groupe d’expériences similaires (par exemple, plusieurs cas de molestation liés par le même auteur) est connue, un seul événement représentatif de ce groupe doit être traité. Une telle généralisation des effets du traitement ne devrait pas être attendue si le patient rapporte une variété d’événements et de déclencheurs dissemblables et que chacun de ceux-ci doit être retraité séparément (Shapiro, 1995).

Phase 2 – Préparation

La phase deux s’appelle Préparation et implique l’établissement d’une relation thérapeutique appropriée, l’établissement de niveaux d’attente raisonnables, l’information du patient sur ses symptômes, le point de vue du patient sur le traitement actif du traumatisme et la formation du patient à l’utilisation du ensemble de techniques d’adaptation spécifiques et de techniques de stabilisation visant à éliminer rapidement les perturbations et à accéder aux affects positifs (Shapiro, 1995). Il est supposé que le patient ayant un trouble anxieux est susceptible de manifester un comportement d’évitement dès le début du traitement et qu’il sera donc nécessaire de remédier à ce problème avant que des tentatives sérieuses de retraitement ne puissent commencer. Les techniques de stabilisation sont un élément important du traitement et sont utilisées pour « terminer » les séances incomplètes et pour maintenir la stabilité du patient entre et pendant les séances. En outre, les patient sont informés (a) sur l’utilisation de métaphores utiles (par exemple, s’imaginer dans un train et penser à la perturbation qu’ils peuvent vivre comme un simple paysage qui passe), (b) pour maintenir un équilibre observation / participation, et (c) à l’utilisation d’un signal d’arrêt (signal stop) pour contrôler les événements qui se produisent pendant la séance de traitement.

Phase 3 – Evaluation

Au cours de la troisième phase d’évaluation, le thérapeute et le patient identifient ensemble la mémoire qui servira de cible pour cette séance, ainsi que son image mentale, ses croyances, ses émotions et ses sensations physiques associées. Des mesures de base des réponses sont ensuite prises. Chacune des composantes de la phase d’évaluation et l’ordre dans lequel elles ont été traitées ont été perfectionnées cliniquement au fil des ans. Par exemple, l’image mentale représentative et / ou la plus saillante de l’événement traumatique est d’abord identifié et sert (a) de manifestation facilement accessible de l’expérience mémorisée liée intégralement aux peurs associées, et (b) de représentation circonscrite de la cible qui permet au patient de maintenir un sentiment d’équilibre dû aux compétences en techniques de stabilisation précédemment enseignées.

Le clinicien aide ensuite le patient à susciter la croyance négative (la cognition qu’il / elle associe le plus étroitement à l’événement traumatique). Vraisemblablement, cette deuxième partie de la phase d’évaluation permet au patient de (a) commencer à comprendre l’irrationalité de son interprétation cognitive de l’événement, (b) de formuler en termes réels ce que le patient peut avoir expérimenté auparavant uniquement comme une terreur »(Rauch et al., 1996), et (c) identifier un point focal supplémentaire pour aider à activer les informations redoutées.

La troisième étape consiste à susciter chez le client une conviction positive qui semble particulièrement adaptée à la cible. Cette étape sert à (a) faciliter la prise de conscience par le patient de la distorsion cognitive qu’il vit actuellement, (b) introduire des informations qui contredisent son expérience émotionnelle négative et (c) offrir au patient une «lumière au bout du tunnel», l’encourageant et le motivant à rester sous traitement. Les effets du traitement semblent être maximisés en choisissant une cognition positive non seulement valable sur le plan écologique (c’est-à-dire qui s’applique à son monde quotidien), mais qui présente la plus grande probabilité de se généraliser à un large éventail d’informations associées (Shapiro, 1995).

L’échelle de validité de la cognition (VOC) fournit au patient et au clinicien une base de référence permettant d’évaluer l’adéquation de la cognition choisie et les progrès d’une séance  donnée, favorisant ainsi l’observance du traitement par le patient.

Sur le plan procédural, les exercices cognitifs sont introduits et explicitement connectés au matériau perturbateur représenté par l’image choisie. Cependant, ils sont conclus avant que l’information traumatique ne soit pleinement stimulée afin d’empêcher toute interférence provenant d’une excitation affective intense.

Suite à l’identification de la cognition positive, l’image et la cognition négative sont appariées afin de faciliter l’accès à la mémoire stockée du traumatisme. L’émotion, le score de SUD et l’emplacement de la sensation physique sont ensuite identifiés. L’étiquetage explicite de l’émotion permet au clinicien (a) d’offrir un soutien verbal approprié, (b) d’anticiper toute croyance susceptible de bloquer le traitement et qui, par conséquent, doit être traitée, et (c) établir une base de réponse. Il n’est pas rare que le patient accède et traite un grand nombre d’émotions au cours d’une séance individuelle. On peut supposer que si le niveau de SUD du patient reste inchangé à la fin d’une séance donnée et qu’aucune émotion spécifique n’est identifiée, le traitement de cette séance n’a pas abouti. Cela n’est cependant pas nécessairement vrai, car des progrès cliniques ont peut-être réellement eu lieu, bien qu’il ne s’agisse pas d’une modification de la valeur numérique du niveau de DSS, mais plutôt de la forme du type d’émotion représentée (par exemple, un changement de niveau, de honte à la colère).

L’identification de la sensation physique est considérée comme un aspect très important du traitement par EMDR. La prise de conscience par le patient des corrélats physiques de l’événement traumatique mémorisé semble constituer un élément central important pour activer le matériau dysfonctionnel et faciliter son retraitement. Étant donné que le patient est formé pour observer, plutôt que pour manipuler, les changements d’informations se produisant au cours du traitement, il ne lui est pas demandé de décrire les sensations physiques concomitantes, mais plutôt d’identifier leur emplacement corporel. Ces sensations physiques sont généralement associées au contenu émotionnel (par exemple, la peur, la honte, la colère, etc.) du souvenir ou à l’expérience physique de l’événement lui-même (par exemple, la prise de la main de l’auteur, des coups physiques, etc.). ). Des chercheurs en neurobiologie ont fait valoir que le stockage d’informations indépendant de la mémoire implicite inclut le matériel traumatique non résolu, ainsi que l’affect et les sensations physiques ressentis au moment de l’événement (Siegel, 1996; van der Kolk, 1994). De même, les observations cliniques des séances d’EMDR (Shapiro, 1995; Shapiro et Forrest, 1997) révèlent qu’une fois le matériel traumatique résolu, ces sensations physiques (et ces états affectifs) ne sont plus évidents. En outre, éduquer le patient pour qu’il identifie les sensations physiques concomitantes est un moyen de focaliser son attention sur une manifestation moins menaçante et moins susceptible de porter un jugement sur l’expérience stockée. C’est-à-dire que, plutôt que de laisser le patient se laisser submerger par des auto-récriminations négatives ou des images troublantes, il lui est souvent demandé d’assister simplement aux sensations physiques, un acte qui sert souvent à faciliter le traitement. En outre, lorsque les patient réalisent que leurs réponses ne sont que des «manifestations de leur système nerveux», pour lesquelles ils ne sont pas personnellement responsables, ils semblent souvent rassurés et motivés à poursuivre le traitement. Enfin, l’image identifiée, la cognition négative et les sensations physiques sont simultanément maintenues en conscience par le patient pour accéder aux traumatismes stockés lors de la première série de stimulations.

Phases 4, 5 et 6

Les trois phases suivantes de l’EMDR impliquent la composante de stimulation bilatérale (au moyen d’ensembles de mouvements oculaires, de tonalités ou de tapotements) ainsi que des éléments de procédure conçus pour faciliter le traitement de l’information (Shapiro, 1995).

Phase 4 – Désensibilisation

La phase quatre s’appelle Désensibilisation car elle évalue la perturbation du patient telle que mesurée par l’échelle SUD. Cependant, cette phase comprend toutes les réponses, y compris l’élicitation de connaissances, les changements dans l’expérience sensorielle liée aux traumatismes, les associations et un sentiment accru d’auto-efficacité. Comme indiqué précédemment, les procédures EMDR ont été modifiées et ont été modifiées par de nombreuses observations cliniques résultant des effets rapides du traitement. Ces procédures ont été conçues pour (a) faciliter le traitement le plus rapide possible des informations, tout en permettant d’avoir (b) à un patient stable qui se sent en sécurité et maître de la procédure et des résultats. Par exemple, on demande au patient de se concentrer sur une cible pendant que les mouvements des yeux (ou d’autres stimuli) sont initiés et, plutôt que de maintenir la cible en conscience, il lui est demandé de « notez simplement ce qui se passe ». Cette ouverture à tout ce qui se passe (a) réduit les caractéristiques de la demande et la «crainte de l’échec» probable du patient et (b) permet une association spontanée, qui, selon les rapports cliniques, semble générer du matériel relatif aux  traumatismes. On dit au patient « Laissez venir, prenez une profonde respiration. Qu’est-ce que vous remarquez maintenant ? ». Ces instructions semblent permettre au patient de doser lui-même l’exposition, d’acquérir un sentiment de maîtrise de la cible gênante et enfin de réutiliser le contenu sans interrompre le traitement de l’excitation et du traitement de l’état supposé avoir lieu. La respiration profonde sert de distraction qui sépare momentanément les patients de leur dérangement et leur permet ainsi de verbaliser l’expérience. Cependant, ils ne sont pas invités à se « détendre » ou à recevoir toute autre instruction susceptible de modifier les informations dépendantes de l’état, leur objectif étant de se concentrer directement sur les informations telles qu’elles sont actuellement stockées. La réponse du patient à la fin de chaque sérue de stimuli détermine la manière dont le clinicien dirige son point d’attention ultérieur et peut entraîner une modification de la durée, de la vitesse et même du type de stimulation utilisée. L’administration interactive de chaque série individuelle de stimulation est ensuite guidée par les réponses verbales et non verbales du patient (Shapiro, 1995).

Les modèles de traitement de la mémoire et les effets de généralisation révélés par les observations cliniques de traitements EMDR ont été systématisés de manière procédurale pour guider la pratique clinique (Shapiro, 1995; Shapiro & Forrest, 1997). Le clinicien est guidé par des règles d’intervention permettant un maximum de rétroaction et d’orientation au patient, ainsi qu’un niveau constant de changement d’un ensemble de stimulations (mouvements oculaires, tapotements ou tonalités) à un autre. Si aucun traitement n’est évident d’une série de stimulation à l’autre, de nombreuses variations de mouvements et des instructions procédurales spécifiques sont disponibles pour aider à faire bouger les choses (Shapiro, 1995). Il est important de noter que le traitement n’est pas évalué en milieu de séance en fonction du niveau de SUD, mais plutôt en fonction des types de modifications apportées aux images, pensées, sons et / ou sensations rapportées par le patient. En fait, pour minimiser les caractéristiques de la demande et parce qu’il n’est pas nécessaire d’évaluer les modifications en cours, un niveau de SUD n’est généralement pas atteint tant que le patient n’a démontré aucune perturbation en réponse au matériel consulté et qu’il n’existe aucune preuve de traitement ultérieur. À ce stade, le patient révélera généralement un niveau 0–1 SUD, ce qui indique au clinicien que la phase d’installation peut maintenant commencer. Des évaluations quantitatives et qualitatives sont recommandées, car il est important que la cognition positive ne soit pas introduite prématurément (Shapiro, 1995).

Phase 5 – Installation

La phase cinq s’appelle Installation car elle met l’accent sur l’intégration et le renforcement de la cognition positive destinée à remplacer la confiance en soi négative d’origine. Au cours de la phase de désensibilisation, il n’est pas inhabituel qu’une cognition positive plus bénéfique sur le plan thérapeutique, que celle identifiée lors de la phase d’évaluation précédente, apparaisse. Quelle que soit son origine, la cognition positive la plus stimulante est obtenue et couplée au matériel qui présentait un dysfonctionnement au cours des séries de stimulation jusqu’à obtention d’un VOC de 7 ou d’une preuve de validité écologique (évaluée en fonction des groupes sociaux actuels du client). C’est seulement à ce stade que la prochaine phase est introduite.

Phase 6 – Scanner corporel

Au cours de la phase six du scanner corporel, le patient accède à l’événement ciblé et à la cognition positive identifiée et, ce faisant, révèle son niveau actuel de perturbation physiologique et / ou affective, le cas échéant. Il / elle note toute tension résiduelle ressentie sous forme de sensations corporelles et toute réponse somatique persistante de ce type est ensuite ciblée par le clinicien en vue d’un retraitement ultérieur. Au cours de cette phase, il est souvent constaté, sur la base d’associations supplémentaires des patients, que ces sensations corporelles donnent accès à des traumatismes dysfonctionnels auxiliaires qu’il faut ensuite traiter. Le traitement thérapeutique n’est pas considéré comme complet tant qu’il reste des tensions physiques ou d’autres sensations indiquant la présence d’autres perturbations.

Phase 7 – Cloture

La phase de cloture (sept) est jugée nécessaire pour renforcer le sentiment de maîtrise de soi du patient, car il est cliniquement souhaitable de le ramener à un état d’équilibre à la fin de chaque séance, même si le retraitement n’est pas encore complet. Diverses techniques de stabilisation enseignées au cours de la préparation peuvent être utilisées. De plus, les patients sont informés de leur expérience en matière de traitement et se voient dire à quoi s’attendre et quoi faire entre les séances. Ces instructions expliquent comment tenir un journal et enregistrer toute perturbation éventuelle. La forme que prend ce journal est parallèle à la phase d’évaluation du traitement et facilite donc le processus d’accès aux cibles appropriées lors de séances ultérieures. En outre, les actes du patient qui consistent à enregistrer et à reconnaître les schémas de réaction semblent favoriser un sentiment de maîtrise de soi et d’observation lors d’une exposition in vivo ultérieure à des conditions perturbatrices réelles. Les techniques de stabilisation sont utilisées par le patient pour retrouver un état de confort émotionnel une fois l’enregistrement terminé. Ces activités facilitent la stabilisation entre les séances.

Phase 8 – Réévaluation

La phase de réévaluation (phase huit) inclut une élicitation de cible supplémentaire, ainsi qu’une réévaluation nécessaire pour s’assurer des effets optimauxde traitement . Le clinicien examine le journal du patient pour identifier les cibles appropriées et évalue le degré de persistance des effets du traitement. Au cours de cette phase, le clinicien guide également le patient au travers des divers protocoles EMDR et du plan de traitement complet. Le traitement réussi ne peut être déterminé qu’après une réévaluation suffisante des changements de retraitement et du comportement. L’objectif de la thérapie EMDR est de produire les effets thérapeutiques les plus importants possibles dans les meilleurs délais, tout en maintenant la stabilité du client (prévention de la surcharge émotionnelle) et en maintenant un système équilibré (intégration appropriée à sa famille élargie et aux systèmes sociaux). Il est donc essentiel que la rétroaction comportementale soit évaluée au fil du temps. Les huit phases du traitement peuvent être complétées en quelques séances ou en plusieurs mois, en fonction des besoins du patient et / ou de la gravité de la pathologie.

Domaines d’études pertinents pour de futures recherches

Outre les éléments de procédure mentionnés jusqu’à présent, qui constituent eux-mêmes des domaines d’étude pertinents, les éléments suivants doivent également être dûment évalués. Cependant, seul un bref examen des contributions potentielles peut être effectué, et il n’existe aucune hypothèse de primauté ni conjecture concernant la pondération relative des divers facteurs.

  • Mouvement des yeux (et stimulation alternative)
  • Exposition
  • Synchronisation des composants de la mémoire
  • Imagerie guidée et maîtrise perçue
  • Perspective cognitive
Informations détaillées sur ces domaines d’études pertinents pour de futures recherches dans : lire cet article en anglais

Protocoles cliniques et protocoles de recherche

Informations détaillées en anglais dans : lire cet article en anglais

Discussions et recommandations pour la recherche

Phobies

Comme le montre le tableau 1, un examen de la recherche sur les phobies indique uniquement une adhésion sporadique aux protocoles EMDR standardisés qui ont été élaborés pour cette population sur la base de nombreuses observations cliniques. Comme indiqué précédemment, toutefois, certains modèles de stockage en mémoire et d’association ont été décrits et standardisés afin de guider la pratique clinique (Shapiro, 1995). Par exemple, il a souvent été constaté que traiter une mémoire spécifique d’une réponse phobique peut stimuler la mémoire d’événements antérieurs qui auraient pu jeter les bases de la pathologie (Shapiro, 1995; Goldstein et Feske, 1994; Lohr, Tolin et Kleinknecht, 1993). 1995). L’absence de traitement approprié de ces événements auxiliaires peut contribuer à la rechute, de même que le manque de préparation des futurs affrontements (Lohr, Tolin et Kleinknecht, 1995).
Dans d’autres cas, cependant, le traitement de stimuli (par exemple, Kleinknecht, 1993) ou d’événements pivots peut conduire à la rémission spontanée de la pathologie (par exemple, Lohr et al., 1996). Il est reconnu que certaines phobies peuvent être éliminées simplement en ciblant et en traitant une mémoire pivot du traumatisme ou de la peur et / ou d’une rencontre imaginaire, tandis que d’autres impliquent une étape de protocole dans laquelle l’anxiété anticipée est traitée directement (Shapiro, 1995). L’examen des besoins et des réponses des clients différentiels constituera un domaine d’intérêt important pour les recherches futures (Beutler, 1991).

  • Sur la base des différences observées entre les patients et les conditions phobiques, les protocoles de phobie EMDR (Shapiro, 1990, 1995) ont été écrits pour traiter de tous les éléments généralement observés contribuant à la réponse phobique et, si nécessaire, pour guider le patient lors de rencontres imaginaires avec l’événement redouté, ainsi que l’exposition in vivo prévue pour identifier tout déclencheur supplémentaire pouvant exister. L’application de l’ensemble du protocole est enseignée au clinicien praticien et a révélé des effets positifs dans les travaux de recherche (De Jongh & Ten Broeke, 1994, 1996, 1998; De Jongh, Ten Broeke, etc.).
  • Van der Meer, 1995, sous presse; Ten Broeke & De Jongh, 1993). Par conséquent, indépendamment de l’utilité de l’une de ses parties (par exemple, Kleinknecht, 1993) ou de l’élimination partielle des réponses phobiques mise en évidence dans une application EMDR en une seule séance (par exemple, Muris et Merkelbach, 1995, 1997; Muris et al. , 1997, 1998), il est important de tester l’ensemble du protocole lors de futures recherches contrôlées (Beutler, 1991). Les analyses de composants ne doivent être lancées que lorsque le protocole complet a été testé de manière adéquate (Kazdin, 1992). En outre, comme l’indique l’examen de la recherche sur la phobie (voir ci-dessus et De Jongh et al., 1999 [ce numéro]), il existe un besoin pressant de supervision du traitement et de contrôles de fidélité adéquats par des experts cliniques reconnus, comme il en existe pour tous les cas. méthodologie qui fait l’objet d’un test expérimental (Beutler et al., 1994; Elkin, 1994). Autrement, rien ne garantit que la méthode utilisée est en réalité la méthode reconnue par l’initiateur et préconisée pour la pratique clinique, quelle que soit l’évaluation de fidélité subjective du chercheur (par exemple, Bates et al., 1996; Muris et Merkelbach, 1995). 1997; Muris et al., 1998; Sanderson et Carpenter, 1992; voir Lipke, 1991). (…) lire la suite de cet article en anglais

Référence de cette recherche

Shapiro, F. (1999). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) and the anxiety disorders: Clinical and research implications of an integrated psychotherapy treatment. Journal of Anxiety Disorders, 13, 35-67.

Lire l’article EMDR et les troubles anxieux : implications cliniques et de recherche d’un traitement de psychothérapie intégré complet en anglais : shapiro 1999 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) and the Anxiety Disorders- Clinical and Research Implications of an Integrated Psychotherapy Treatment

En savoir plus

Dossier EMDR et phobies

Formation L’EMDR dans le traitement des phobies spécifiques

Bibliographie EMDR et phobies

 

 

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