Au-delà de l’échelle des expériences dissociatives : Dépistage des troubles dissociatifs en thérapie EMDR
Mis à jour le 5 mai 2023
Au-delà de l’échelle des expériences dissociatives : Dépistage des troubles dissociatifs en thérapie EMDR, un article de Leeds, A. M., Madere, J. A., & Coy, D. M., publié dans le Journal of EMDR Practice and Research.
Article publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – accès payant
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Résumé
L’échelle des expériences dissociatives (DES-II) reste l’outil de dépistage bref le plus largement utilisé pour identifier les symptômes dissociatifs malgré les limites de l’instrument et de la formation de ceux qui l’utilisent.
Les procédures standard de la thérapie de désensibilisation et de retraitement des mouvements oculaires (EMDR) nécessitent une évaluation clinique approfondie et un dépistage formel de la présence d’un trouble dissociatif.
Cela permet de développer une conceptualisation précise du cas avant les phases de préparation et de retraitement des traumatismes de la thérapie EMDR.
Le fait de se fier aux scores moyens du DES-II comme seule mesure des caractéristiques dissociatives – en particulier chez les personnes rapportant des antécédents de négligence ou d’abus dans la petite enfance – est insuffisant pour déterminer si l’on est prêt à retraiter en toute sécurité les souvenirs traumatiques.
Les lignes directrices de l’International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) pour le traitement du trouble de l’identité dissociative chez l’adulte, troisième révision, notent que l’utilisation de la thérapie EMDR standard avec des personnes souffrant d’un trouble dissociatif non reconnu présente un risque de préjudice important.
La pratique standard de dépistage des troubles dissociatifs des cliniciens formés à l’EMDR doit évoluer au-delà d’une confiance occasionnelle dans le DES-II. L’utilisation cohérente d’un examen de l’état mental et d’outils de diagnostic fiables est nécessaire.
Plusieurs outils d’évaluation pertinents sont passés en revue avec leurs forces et leurs limites. Les auteurs recommandent aux cliniciens d’appliquer ces approches même si leur intention est d’éliminer les personnes dont les difficultés se situent en dehors de leur champ d’action ou de leur plan de recherche.
Introduction
Les troubles dissociatifs ont tendance à être sous-diagnostiqués ou mal diagnostiqués, et donc sous-traités, dans la plupart des contextes cliniques (ISSTD, 2011 ; Pietkiewicz et al., 2021). Bien que cela reste une préoccupation pour le traitement en général, c’est particulièrement pertinent pour l’application de la thérapie de désensibilisation et de retraitement des mouvements oculaires (EMDR). Les inquiétudes entourant l’utilisation de procédures thérapeutiques EMDR standard avec des personnes souffrant de troubles dissociatifs non diagnostiqués ont été documentées dans certains des premiers rapports publiés sur la thérapie EMDR et ont été soulignées dans des manuels (Lazrove & Fine, 1996 ; Leeds, 2009, 2016 ; Paulsen, 1995 ; Shapiro, 1995, 2001, 2018). Ces préoccupations ont été prises en compte par Francine Shapiro, initiatrice de la thérapie EMDR, comme en témoigne la formation du groupe de travail EMDR sur les troubles dissociatifs, chargé de rédiger des lignes directrices recommandées pour l’application de l’EMDR dans le traitement des personnes souffrant de troubles dissociatifs ; ces lignes directrices ont été publiées dans la première édition du manuel EMDR fondateur de Shapiro (1995), et figurent à l’annexe E de la troisième édition (2018).
La Société internationale pour l’étude du traumatisme et de la dissociation (ISSTD, 2011) a publié des normes largement reconnues pour le traitement des personnes qui répondent aux critères d’un trouble dissociatif.
Ces normes résument les rapports selon lesquels « l’utilisation précoce de l’EMDR standard pour des patients souffrant de troubles dissociatifs non reconnus a entraîné de graves problèmes cliniques, notamment des ruptures involontaires des barrières dissociatives, des inondations, l’émergence soudaine d’identités alternatives non diagnostiquées et une déstabilisation rapide (Lazrove & Fine, 1996 ; Paulsen, 1995 ; Shapiro, 1995 ; Young, 1994) » (p. 158). Les directives proposées par le groupe de travail sur les troubles dissociatifs de l’EMDR soulignent en outre que l’introduction d’une stimulation bilatérale, également appelée stimulus bilatéral à double attention, au début du traitement peut entraîner une décompensation sévère, y compris un risque accru de suicide ou d’homicide (Shapiro, 1995).
Disparités dans les normes de dépistage et de diagnostic des troubles dissociatifs
Dans le manuel dont la lecture est obligatoire dans tous les programmes de formation de base à la thérapie EMDR approuvés par l’EMDR International Association (EMDRIA), EMDR Europe et Global Alliance, Shapiro (2018, p. 96) déclare clairement : Parce que de nombreux cliniciens ne sont pas formés au traitement des troubles dissociatifs et sous-estiment largement leur prévalence, il faut insister sur les mesures de protection appropriées (voir Ross, 2015) . . . Par conséquent, le clinicien qui a l’intention d’initier l’EMDR doit d’abord administrer le Dissociative Experiences Scale-II (DES-II ; Carlson & Putnam, 1993) et procéder à une évaluation clinique approfondie avec chaque patient. Lorsque le score DES est supérieur à 30, l’application d’un entretien diagnostique structuré pour les troubles dissociatifs, tel que l’entretien clinique structurel pour les troubles dissociatifs du DSM-IV (SCID-D ; Steinberg, 1994a), est indiquée.
Lorsque le score DES-II est supérieur à 30, Shapiro (2018) dresse une liste utile de huit domaines à explorer dans le cadre d’un examen standard de l’état mental (EEM) pour un trouble dissociatif. Cependant, aucune orientation n’est proposée pour la réalisation d’un EMS lorsque le score DES-II est inférieur à 30. Cette lacune pose un problème, car la plupart des cliniciens ont peu ou pas d’éducation, de formation ou d’expérience super- visée sur les éléments de la conduite d’un EMS pour les troubles dissociatifs (Loewenstein, 2018, p. 230). Shapiro (2018) ne discute pas des limites du DES-II en tant qu’outil de dépistage et ne fournit pas d’informations telles que celles recommandées par d’autres sur la manière d’atténuer ces limites (Brand et al., 2006 ; Kate et al., 2020 ; Paulsen, 2009). Ces omissions permettent aux thérapeutes EMDR d’être mal préparés à utiliser les informations transmises et laissent les patients vulnérables à une mauvaise application potentielle de la thérapie EMDR standard. Le présent article vise à contribuer à la situation décrite en proposant des informations et des instructions susceptibles de combler cette lacune.
Bien que Shapiro (2018) ait clairement abordé les risques d’une mauvaise application de la thérapie EMDR standard, les normes minimales actuelles de formation définies par les organismes d’accréditation de la thérapie EMDR ne mettent pas explicitement en lumière la manière dont la formation à la thérapie EMDR devrait aborder ces risques. Ces normes vont de l’obligation d’aborder le sujet de la dissociation, ne serait-ce que curieusement, les stagiaires étant encouragés à suivre une formation avancée pour traiter les patients dissociatifs (EMDRIA, 2017, p. 8) à l’introduction de » [p]rincipes et procédures pour l’évaluation, la reconnaissance et la régulation de l’anxiété et des états dissociatifs « , mais seulement après que les formateurs ont un minimum de 8 semaines d’expérience d’intégration de la thérapie EMDR dans leur pratique clinique (EMDR Europe, 2020). Les « Directives internationales sur les critères minimaux pour les normes et la formation EMDR » (Associations régionales de l’Alliance mondiale, 2014) indiquent seulement que les programmes doivent être conformes à la dernière édition d’EMDR : Principes, procédures et protocoles (par exemple, Shapiro, 2018).
Remise en cause du modèle de traitement orienté par phases
Traditionnellement, le modèle de psychothérapie par phases proposé pour la première fois par Janet (1907) est le fondement de l’EMDR et de nombreuses thérapies centrées sur le traumatisme (Gelinas, 2003 ; Van der Hart et al., 2013, 2014). Les lignes directrices de l’EMDR Dissociative Disorders Task Force déduisent l’utilisation de l’EMDR dans le cadre d’un modèle par phases, déconseillant l’utilisation de l’EMDR dans les » premières phases de traitement » et développant les utilisations de l’EMDR dans les phases » intermédiaires » du traitement (Shapiro, 2018, pp. 501-502). Des articles et des présentations récents remettent en question cette approche (De Jongh et al., 2016, 2019 ; De Jongh & Matthijssen, 2020 ; Zoet et al., 2018). Certains de ces auteurs semblaient également présumer qu’un diagnostic de trouble stress post-traumatique complexe (TSPT ; OMS, 2018) ou du sous-type dissociatif du TSPT (APA, 2013), exclut la possibilité d’un trouble dissociatif plus complexe et cooccurrent, malgré les recherches suggérant que cela n’a pas encore été établi (Hyland et al., 2020). Dans certains cas, la présomption d’exclusion est basée sur le dépistage avec le DES-II, ce qui pose des problèmes qui seront discutés plus loin dans cet article (Carlson & Putnam, 1993). En revanche, Brand et al. (2016) ont résumé la recherche sur les résultats des traitements pour les personnes souffrant de troubles disso- ciatifs complexes, indiquant que ces personnes peuvent être traitées en toute sécurité lorsque les méthodes sont conformes aux lignes directrices consensuelles publiées par les experts, qui mettent l’accent sur un modèle orienté vers les phases, qui commence par se concentrer sur les questions de sécurité, de stabilisation et de développement de l’alliance thérapeutique. « Le fait de ne pas stabiliser le patient ou de se concentrer prématurément sur l’exploration détaillée des souvenirs traumatiques entraîne généralement une détérioration du fonctionnement et une diminution du sentiment de sécurité (Brand et al., 2016, p. 264).
L’émergence de procédures EMDR modifiées pour les personnes souffrant d’un trouble dissociatif
Au cours des décennies qui ont suivi l’introduction de la thérapie EMDR, de nombreux cliniciens ont décrit des procédures thérapeutiques EMDR modifiées, considérées comme sûres et utiles pour les personnes répondant aux critères d’un trouble dissociatif (par exemple, Fine & Berkowitz, 2001 ; Forgash & Copeley, 2008 ; Gelinas, 2003 ; Gonzalez & Mosquera, 2012 ; Knipe, 2018 ; Lanius et al., 2014 ; Mosquera, 2019 ; Paulsen, 2009). Ce n’est donc pas la thérapie EMDR en tant que telle qui présente un risque de préjudice pour ces personnes. C’est plutôt l’application non informée des procédures standard de la thérapie EMDR par des cliniciens qui, pour un certain nombre de raisons, n’ont pas correctement dépisté et reconnu les personnes souffrant de troubles dissociatifs ou qui n’ont pas reçu l’éducation et la formation appropriées pour le traitement des personnes souffrant de troubles dissociatifs complexes, à la fois dans le contexte de la thérapie EMDR et en dehors de celui-ci.
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Références de l’article Au-delà de l’échelle des expériences dissociatives : Dépistage des troubles dissociatifs en thérapie EMDR :
- auteurs : Leeds, A. M., Madere, J. A., & Coy, D. M.
- titre en anglais : Beyond the DES-II: Screening for Dissociative Disorders in EMDR Therapy
- publié dans : Journal of EMDR Practice and Research, 16(1), 25-38
- doi :10.1891/EMDR-D-21-00019
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