EMDR versus traitement habituel dans le traitement de la dépression : un essai contrôlé randomisé

EMDR versus traitement habituel dans le traitement de la dépression : un essai contrôlé randomisé

Une intervention de Michael Hase sur le thème EMDR versus traitement habituel dans le traitement de la dépression : un essai contrôlé randomisé, pendant la 19e conference EMDR Europe.

Michael Hase est spécialiste de la dépression. Avec son équipe, il a mené plusieurs recherches sur l’utilisation de l’EMDR pour le traitement de la dépression et publié un protocole sur ce thème.

Dans cette intervention, il présente une recherche qui compare les résultats de l’EMDR et des traitements habituels avec des patients dépressifs.

Résumé

L’EMDR est un traitement bien établi pour le trouble de stress post-traumatique.

Des recherches récentes ont suggérées que l’EMDR pourrait être également efficace dans le traitement des troubles dépressifs.

Cette étude faisait partie du premier projet multicentrique pour vérifier si EMDR obtiendrait des résultats supérieurs dans le traitement de la dépression par rapport à un traitement habituel dans un cadre de traitement en milieu hospitalier psychosomatique-psychothérapeutique.

Dans un échantillon total de 30 participants, un groupe de traitement avec EMDR + TAU a été comparé à un groupe témoin avec un traitement habituel (TAU) sur l’échelle de dépression de Beck et la SCI-‐90 révisée.

Le groupe EMDR + TAU a eu des résultats significativement meilleur que le groupe TAU sur la dépression de Beck et SCI-‐90 révisée, tandis qu’une différence a été trouvé peu significative en faveur du groupe EMDR + TAU sur le groupe TAU sur la sous-échelle de la dépression.

Dans le groupe EMDR + TAU, 11 des 14 patients se sont améliorés en dessous de neuf points sur l’échelle de Beck, ce qui est considéré comme une rémission complète, alors que 9 participants sur 16 dans le groupe TAU ont atteints les mêmes résultats.

Les résultats ont confirmé que l’ EMDR peut offrir un avantage supplémentaire dans le traitement de la dépression.

Extraits

La dépression est un défi sérieux pour les systèmes de santé mentale du monde entier, et
c’est un défi qui va en s’aggravant. L’Organisation Mondiale de la Santé a classé la dépression
parmi les diagnostics les plus incapacitants. Elle estime qu’elle affecte 340 millions de personnes à travers le monde (Greden, 2001 ; Murray & Lopez, 1996). Bien qu’un nombre important de patients affectés par la dépression ne connaissent qu’un seul épisode dépressif, une grande partie du poids morbide de la dépression est associée avec la reconnaissance
croissante de la nature chronique et récurrente de ce trouble : il a été estimé que 75 % à 90 % des patients ayant traversé un épisode dépressif, selon la longueur de la période d’observation, connaîtront plus d’un épisode dépressif (Angst, 1992 ; Keller, 2002; Kupfer, 1991 ; Maj et coll., 1992). Fait intéressant, un des facteurs de risque majeurs pour la récurrence du trouble réside dans le fait que la rémission du premier épisode soit incomplète (Nierenberg, Petersen & Alpert, 2003).

Le traitement de la dépression

Bien que les options de traitement de la dépression se soient élargies au cours des vingt dernières années, l’optimisme accompagnant les nouvelles médications
antidépressives telles que les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) est rapidement retombé. En fait, une récente méta-analyse a conclu que les antidépresseurs n’ont qu’un avantage modeste par rapport au placebo, l’ampleur des bénéfices s’accroissant avec la sévérité de la dépression (Fournier et coll., 2010). De plus, l’intervention psychopharmacologique est entravée par les effets secondaires (p.ex. prise de poids) et des problèmes de non-adhésion (Hirschfeld, 2003; Kripalani, Yao & Haynes, 2007; Reid & Barbui, 2010).

Au cours d’un essai randomisé contrôlé (ERC; alternatives de traitement séquencées pour soulager la dépression : STAR*D [Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression]), on a utilisé des antidépresseurs (citalopram 20–60 mg) pour traiter 3 671 patients atteints de dépression unipolaire. Le taux de rémission initial a été de 37 %. En fonction de la réponse des patients au traitement, on a ensuite proposé trois niveaux additionnels de traitement (le niveau 2 étant de la thérapie cognitive comportementale d’appoint [TCC] (Rush et coll., 2006). Le taux de rémission cumulatif après 4 niveaux était de 67 % (la rémission étant définie comme l’absence de symptômes dépressifs mesurée par une échelle d’évaluation standardisée).

Il existe une longue tradition de traitement psychothérapique des dépressions. Une méta-analyse de 28 études a permis de constater qu’une des approches thérapeutiques les plus efficaces dans le domaine du traitement de la dépression, à savoir la thérapie cognitive comportementale, réduisait le taux de rechute de manière significative en comparaison de la pharmacothérapie utilisée seule. Une revue qualitative a conclu que, parmi les patients traités jusqu’à rémission, la thérapie cognitive réduisait la récurrence des rechutes d’environ 50 % (Holon, Steward & Strunk, 2006). Cependant, les taux de rechute, même chez les patients qui répondent au traitement psychothérapeutique, restaient élevés : en fait, un an après l’interruption d’un traitement psychothérapeutique pour dépression majeure, le taux de rechute était de 29 % et ce dernier augmentait jusqu’à 54 % après deux ans (Vittengl, Clark, Dunn & Jarrett, 2007).

Stress du quotidien et épisodes dépressifs

Le stress et ses corrélats neurobiologiques sont des facteurs importants à la fois de cause et de développement des épisodes dépressifs ; les facteurs de stress chroniques et aigus, particulièrement pendant l’enfance, sont bien connus pour contribuer à la maladie et peuvent même déclencher l’apparition de ces troubles (Heim & Nemeroff, 2001; McFarlane, 2010; Nanni, Uher & Danese, 2012). Des recherches antérieures ont montré que les premiers épisodes de dépression sont souvent plus étroitement liés à un stress psycho-social particulier que les épisodes suivants ; en fait, les épisodes dépressifs ultérieurs peuvent être déclenchés par des facteurs de stress bien moins importants, voire en l’absence de tout facteur de stress identifiable (Post, 1992).

Une récente méta-analyse d’études génétiques, conduite par Neil Risch et coll. (2009), met en évidence la forte influence des événements stressants de la vie courante tels qu’un danger, une perte ou une humiliation dans le développement de la dépression. Fait intéressant, le seul facteur de risque qui était significativement corrélé avec des épisodes dépressifs était la survenue d’événements stressants. D’après cette méta-analyse, la présence seule d’un polymorphisme du gène transporteur de la sérotonine, même combiné à des événements stressants, n’était pas en corrélation avec l’apparition d’épisodes dépressifs dans la même méta-analyse (Risch et coll., 2009). Ces résultats sont concordants avec les études qui montrent que les événements traumatiques semblent avoir à la fois une réponse dose proche et une relation temporelle avec l’occurrence des épisodes dépressifs (Kendler, Hettema, Butera, Gardner & Prescott, 2003; Teicher, Samson, Polcari & Andersen, 2009; Wise, Zierler, Krieger & Harlow, 2001). Au vu des preuves, il semble que les troubles dépressifs soient davantage en rapport avec les troubles liés au stress et au traumatisme que ne le reflètent les approches actuelles de la dépression (Horwitz & Wakefield, 2007 ; Maj, 2012).

Le trouble typique des troubles liés aux traumas (ou, si l’on utilise la version beta de la 11e révision de la Classification Internationale des Maladies [CIM-11], des troubles spécifiquement liés au stress) est l’état de stress post-traumatique (ESPT). L’ESPT est un trouble bien étudié dont le traitement s’est amélioré de façon significative au cours des 20 dernières années. Des études portant sur les approches du traitement de l’ESPT ont montré que les traitements s’adressant spécifiquement au trauma améliorent significativement plus les symptômes de l’ESPT qu’une approche thérapeutique non spécifique (Bisson et coll., 2007; Bisson, Roberts, Andrew, Cooper & Lewis, 2013).

Fait intéressant, approximativement 80 % des patients atteints d’ESPT souffrent également d’une comorbidité importante, en particulier la dépression. Cette dépression comorbide tend à s’améliorer nettement si l’ESPT seul est traité en premier, sans aucun traitement spécifique de la dépression (Ho & Lee, 2012 ; Van Etten & Taylor, 1998). Néanmoins, les méthodes
de traitement spécifique du traumatisme qui sont capables de traiter les souvenirs stressants à la source de l’ESPT sont aujourd’hui rarement étudiées pour le traitement des troubles dépressifs primaires (Grey, 2011).

L’EMDR

La désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) est une approche psychothérapeutique en huit phases qui a été développée par Francine Shapiro (2001). Un des composants-clés de l’EMDR est la stimulation bilatérale (avec, par exemple, les mouvements oculaires), effectuée pendant que les patients se concentrent sur le souvenir qui cause leurs symptômes actuels. L’EMDR est l’une des méthodes psychothérapeutiques les plus efficaces pour le traitement de l’ESPT (Bisson et coll., 2013). Certaines études ont suggéré que l’EMDR peut être plus rapide que d’autres traitements efficaces (cf. Van Etten & Taylor, 1998). Les effets du traitement EMDR semblent stables dans la durée, selon une étude de suivi contrôlée après 35 mois (Hoegberg et coll., 2007).

La thérapie EMDR s’appuie sur un modèle du traitement de l’information connu sous le nom de modèle de traitement adaptatif de l’information (TAI) (Shapiro, 2001). Une des hypothèses essentielles du modèle TAI est que les souvenirs (perturbants) stockés de façon dysfonctionnelle sont la cause de plusieurs pathologies mentales, comprenant l’ESPT, d’autres
troubles d’origine traumatique, de même que certains troubles dépressifs et anxieux. L’EMDR est actuellement utilisée pour traiter toute la gamme des plaintes qui font suite à des expériences de vie perturbatrices (Shapiro & Maxfield, 2002).

L’EMDR dans le traitement des troubles dépressifs

Développée à l’origine pour soulager la détresse causée par les souvenirs traumatiques, en particulier ceux associés à un ESPT, la thérapie EMDR a rapidement été proposée pour le traitement d’autres pathologies, qui ne sont pas nécessairement reliées à des événements
traumatiques remplissant le critère A de l’ESPT. En fait, l’EMDR était déjà utilisée par les cliniciens au début des années 1990 pour le traitement de patients souffrant de dépression (Marquis, 1991). Des études systématiques ont démontré les effets de l’EMDR sur la dépression liée à l’ESPT. Dans un essai clinique randomisé, Van der Kolk et coll. (2007) ont comparé l’efficacité du traitement à la fluoxétine par rapport à l’EMDR et à un placebo sur une population souffrant d’ESPT. Après l’intervention, le groupe traité avec l’EMDR montrait un score BDI-II significativement plus bas que le groupe traité par la fluoxétine. Une récente méta-analyse sur le traitement de l’ESPT et de la dépression comorbide fait écho à ces résultats : Ho et Lee (2012) ont montré que l’EMDR semblait avoir un effet significativement plus important sur la dépression comorbide que la TCC, bien que l’effet sur l’ESPT fût similaire.

Cette baisse des symptômes dépressifs, à la suite du traitement EMDR de souvenirs que les patients ressentent comme traumatiques, semble ne pas être limitée aux seuls patients atteints d’ESPT. Dans une étude contrôlée, Wilson, Becker & Tinker (1995) ont traité un groupe souffrant de souvenirs stressants. Si seulement 54 % de ces patients remplissaient les critères pour un ESPT (y compris le critère A définissant l’événement comme traumatique), tous tirèrent bénéfice du traitement EMDR, ainsi que le prouvèrent les améliorations significatives de leur ESPT et de leurs symptômes dépressifs. Un suivi à 15 mois montrait que les deux effets bénéfiques se maintenaient (Wilson et coll., 1995, 1997).

La première série de cas portant sur deux adolescents souffrant de dépression majeure et traités avec l’EMDR fut publiée en 2008. La réussite de leur traitement a requis, respectivement, 3 et 7 séances, et un suivi à 3 mois montrait que les résultats positifs obtenus se maintenaient. Dans les deux cas, l’EMDR a été utilisé avec succès dans le traitement d’événements liés à une perte ou à une modification de relations, mais ne remplissant pas le critère de catégorie A de l’ESPT. Ils pouvaient plutôt être considérés comme des événements de vie stressants ou des « traumas d’attachement ». Le traitement améliora la dépression de manière significative dans les deux cas et eut un effet positif à la fois sur le traitement émotionnel-cognitif et sur l’organisation conceptuelle de la mémoire à long terme (Uribe, Ramirez & Mena, 2010).

Des événements tels que ceux que l’on vient de citer semblent être des facteurs de risque spécifiques favorisant l’émergence de troubles dépressifs. Dans une large étude rétrospective, des événements liés à des pertes, à des séparations ou à des humiliations étaient liés de manière significative avec des épisodes dépressifs un mois plus tard (Kendler et coll., 2003).

L’observation que les symptômes dépressifs sont plutôt liés à des événements ne remplissant pas le critère A est également évidente dans plusieurs rapports de cas, où des patients étaient traités avec succès par l’EMDR et où l’EMDR était utilisée, soit comme modalité thérapeutique unique, soit administrée en association avec d’autres approches thérapeutiques (Broad & Wheeler, 2006 ; Grey, 2011 ; Manfield, 1998 ; Shapiro, 2009 ; Shapiro & Silk Forrest, 1997 ; Sun, Wu & Chiu, 2004 ; Tinker & Wilson, 1999).

Malheureusement, aucune étude contrôlée n’a été publiée jusqu’ici concernant l’EMDR comme intervention pour des patients ayant pour seul diagnostic la dépression. L’objectif de notre étude contrôlée était donc de commencer à combler ce manque et d’explorer le potentiel d’un traitement EMDR d’appoint chez des patients souffrant de dépression primaire.

Méthode

En Allemagne, en raison du système d’assurance, les traitements psychothérapeutiques sont limités à l’application de trois orientations psychothérapeutiques générales : la psychothérapie psychodynamique, la psychothérapie psychanalytique et la TCC. Au sein de ces orientations de base, certaines méthodes psychothérapeutiques additionnelles sont permises. En 2006, le conseil scientifique allemand pour la psychothérapie a reconnu l’EMDR comme une méthode psychothérapeutique scientifiquement prouvée pour le traitement de l’ESPT (Conseil Scientifique [wissenschaftlicher Beirat] de la Psychothérapie, 2006). Ainsi, la plupart des psychothérapeutes allemands qui sont formés à l’EMDR l’intègrent à leur approche de traitement psychothérapeutique habituelle.

Procédure

Tous les patients de cette étude souffraient d’une crise dépressive unipolaire et ont été traités à la clinique ambulatoire de l’Académie rhénane de psychothérapie (désignée ici comme RHAP : Rhineland Academy for Psychotherapy), un centre de formation en TCC sis à Krefeld (Allemagne). Le traitement standard pour la dépression dans cette clinique est la TCC. Si nécessaire, un traitement médicamenteux est prescrit, lors de séances séparées, par un psychiatre indépendant. Entre 2008 et 2012, certains thérapeutes en dernière année de formation en TCC à la RHAP ont également reçu une formation de base en l’EMDR, suivie d’une supervision de longue durée.

Les patients qui souffraient de dépression unipolaire et qui avaient été assignés par hasard à ces thérapeutes formés à l’EMDR se sont vu offrir l’opportunité de participer à la présente étude. Nous avons recruté un groupe de 30 patients qui ont accepté de donner leur consentement éclairé pour être traités avec des séances EMDR d’appoint, incluses dans leur traitement TCC (traitement habituel [TH] 1 EMDR).

Dès le début de l’étude, pour chaque patient qui commençait le traitement EMDR, un patient TH
était choisi de façon aléatoire parmi les patients de la même clinique qui remplissaient les critères inclusion/exclusion et qui avaient reçu le traitement TCC. Les thérapeutes TH achevaient à l’institut leur formation TCC au cours de la même période que les thérapeutes EMDR, mais ils ne recevaient pas de formation EMDR.

Les participants

Les participants TH 1 EMDR. Les critères d’inclusion pour les participants TH 1 EMDR étaient la
capacité de suivre une psychothérapie et la volonté de participer à des séances EMDR qui allaient travailler sur les souvenirs stressants qu’on pensait en rapport avec le(s) épisode(s) dépressif(s). Les critères d’exclusion étaient une comorbidité accompagnée d’autres troubles psychologiques sévères, des troubles psychotiques ou un ESPT. On comptait aussi parmi les critères d’exclusion les difficultés cognitives importantes, les maladies physiques graves nécessitant une intervention chirurgicale et les procédures judiciaires en cours. À cause du caractère exploratoire de l’étude, six patients ont été acceptés dans le groupe d’étude malgré le fait qu’ils répondaient au critère de trouble additionnel. Dans le groupe de contrôle, deux patients présentant un diagnostic comorbide ont été acceptés. Les comorbidités du groupe TH 1 EMDR comprenaient un trouble panique (deux), une phobie sociale, un trouble borderline de la personnalité (deux) et un trouble alimentaire non spécifié. Les comorbidités du groupe TH étaient la consommation de cannabis et l’abus d’alcool, chacun dans un cas.

L’échantillon initial TH 1 EMDR était composé de 45 patients externes de la clinique psychothérapique de la RHAP qui avaient un diagnostic de dépression unipolaire et avaient été assignés à un des thérapeutes du groupe formé à l’EMDR. Parmi ces patients, quinze ont été exclus de l’étude : dix d’entre eux ne répondaient pas aux critères d’inclusion et cinq autres ont refusé de participer. Le groupe de 30 patients restant a ensuite été suivi tout au long du traitement ; 21 d’entre eux ont reçu le traitement d’appoint complet et leurs scores ont été analysés. Parmi les 9 patients qui n’ont pas reçu le traitement d’appoint complet, l’un d’eux refusa d’avoir d’autres séances d’EMDR, et les 8 autres n’ont pas reçu le traitement complet pour d’autres raisons. Trois d’entre eux souffraient d’un trouble comorbide : trouble alimentaire non spécifié, phobie sociale et un trouble borderline. Parmi les 9 patients qui ont abandonné le traitement EMDR, 8 ont mené à terme leur traitement TH, un seul n’est pas allé jusqu’au bout.

Les participants TH. Les critères d’inclusion pour les participants TH étaient les mêmes que pour le participants TH 1 EMDR (comorbidité associée à d’autres troubles psychologiques sévères, troubles psychotiques, ESPT, déficiences cognitives profondes, maladie physique grave nécessitant une opération ou procédure judiciaire en cours). Les critères d’inclusion comprenaient le fait d’avoir mené à terme le programme TH et de remplir les critères d’inclusion de l’étude (un diagnostic de dépression unipolaire et l’aptitude à suivre une psychothérapie).

Les patients TH avaient été traités par d’autres thérapeutes de la clinique non formés à l’EMDR. Afin de les faire correspondre au 21 patients ayant complété le traitement TH 1 EMDR, les informations concernant 21 patients qui avaient terminé leur traitement TH ont été sélectionnées de façon aléatoire pour l’analyse finale de ce groupe contrôle TH.

Le traitement

Le point final du traitement TH 1 EMDR comme du traitement TH était déterminé par le thérapeute (ainsi que par les superviseurs) et le patient lui-même sur des critères cliniques uniquement. On a considéré que le nombre minimum de séances pour une « thérapie EMDR d’appoint » était de 3 séances.

Les thérapeutes. Tous les thérapeutes participant à l’étude étaient des étudiants en psychothérapie en formation TCC avancée. Les 14 thérapeutes EMDR ont terminé avant l’étude une formation EMDR approuvée par l’association internationale d’EMDR (EMDRIA). Dans la mesure où un candidat ne peut avoir qu’un nombre limité de patients pendant sa formation, chacun d’entre eux se voyait adresser au plus un à quatre patients qu’il pouvait traiter pendant l’étude.

La fidélité du traitement. Tous les thérapeutes de l’étude (groupe TH 1 EMDR et groupe TH) étaient régulièrement suivis en supervision TCC afin de s’assurer de la conformité de leurs traitements TCC. Cette supervision avait systématiquement lieu toutes les quatre séances de thérapie. Les thérapeutes du groupe TH 1 EMDR étaient régulièrement soumis à une supervision additionnelle conduite par un formateur EMDR expérimenté afin de s’assurer la fidélité au traitement EMDR et sa concordance avec les standards d’EMDR Europe.

Le traitement TCC. Le traitement TCC s’est conformé aux manuels de thérapie cognitive pour le traitement de la dépression (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979 ; Hautzinger, 2003). La thérapie travaille systématiquement sur les croyances dysfonctionnelles et enseigne des techniques de contrôle des affects négatifs et de leurs influences sur les sentiments et le comportement. En outre, on enseigne aux patients à prendre des décisions et à augmenter la fréquence et la qualité des expériences agréables. L’intégralité du traitement TCC de notre étude était conduite en séances individuelles, en face-à-face. Du travail personnel à faire hors séance aide les patients à améliorer leurs capacités, par exemple leurs compétences sociales dans la vie quotidienne.

Le traitement EMDR. Le traitement EMDR a suivi le plan en huit phases de l’EMDR décrit par Shapiro (2001). Les cibles EMDR étaient sélectionnées sur le modèle TAI, qui recherche les événements stressants liés à la dépression. Selon les besoins spécifiques des patients, on a employé l’EMDR afin de traiter les événements traumatiques (critère A) ou non traumatiques (ne répondant pas au critère A) qui coïncidaient avec l’épisode dépressif actuel ou avaient un possible lien avec celui-ci (« événements déclencheurs de l’épisode »). Au cours d’études antérieures, une approche systématique a été développée ; elle a récemment fait l’objet d’une publication et fait partie d’une étude ERC en cours (Hofmann et coll., 2014).

Mesures

Le diagnostic de dépression était établi lors d’un entretien initial à l’aide du Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis-I Disorders (Wittchen, Zaudig & Wunderlich, 1997). L’entretien n’était pas mené en aveugle, mais conduit par le thérapeute qui suivrait plus tard le patient. Le résultat principal de l’étude était le niveau des symptômes dépressifs tels que mesurés par le Questionnaire de Dépression de Beck II (BDI-II ; Beck, Steer & Brown, 1996 ; Hautzinger, Keller & Kühner, 2006). Le BDI-II est un instrument d’évaluation autoadministré en 21 points avec de bonnes propriétés psychométriques. Il possède une grande sensibilité aux changements pendant la thérapie, ce qui en faisait un outil utile pour notre étude. Les scores vont de 0 à 63, avec les variations suivantes : 0–13 : écart minimal, 14–19 : dépression légère, 20–28 : dépression modérée et 29–63 : dépression grave. On procéda au test en pré- et post-traitement.(…)

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