Expérience traumatique de l’accouchement et TSPT lié à l’accouchement

Mis à jour le 24 juillet 2023

Expérience traumatique de l’accouchement et TSPT lié à l’accouchement, un article de Kranenburg,  L., Lambregtse-van den Berg, M., & Stramrood, C., publié dans l’International Journal of Environmental Research and Public Health

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé

Ce manuscrit donne un aperçu de la prévalence, des symptômes, des facteurs de risque, du dépistage, du soutien et du traitement des femmes ayant vécu un accouchement traumatique ou un TSPT lié à l’accouchement.

Cette vue d’ensemble est basée à la fois sur la littérature récente et sur les expériences cliniques des auteurs dans les domaines de l’obstétrique, de la psychiatrie et de la psychologie médicale afin de fournir des connaissances actualisées sur la reconnaissance, la prévention et le traitement du TSPT d’un point de vue clinique.

Nous accordons une attention particulière à la prévention, car il y a beaucoup de choses que les professionnels de la santé peuvent faire ou ne pas faire pour contribuer à une expérience positive de l’accouchement et pour sauver les femmes, leurs enfants et leur famille.

Introduction

Dans le monde entier, les expériences positives et traumatisantes de l’accouchement font l’objet d’une attention croissante. Les premières études ont été menées à la fin des années 1990 et, récemment, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), entre autres, a de nouveau souligné l’importance d’une bonne expérience de l’accouchement [1,2,3]. Les expériences négatives peuvent entraîner des problèmes de santé mentale persistants, en particulier le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Parallèlement, un TSPT préexistant peut également affecter la grossesse et l’accouchement. Il est important de prêter attention à la fois au TSPT préexistant et au TSPT lié à l’accouchement, principalement pour la santé mentale de la mère. En outre, le TSPT chez la mère peut également entraîner des tensions dans la relation de couple [4,5] et affecter négativement la relation avec l’enfant et son développement [6,7,8,9,10]. En l’absence de traitement, les symptômes de la mère peuvent persister ou être déclenchés lors d’une nouvelle grossesse. Il faut éviter cela pour le bien-être de la mère, mais aussi parce qu’un stress intense pendant la grossesse peut avoir des effets négatifs sur le développement du fœtus [11,12].

Avec cet article de synthèse, nous souhaitons donner un aperçu actualisé des différents aspects cliniquement pertinents de l’expérience traumatique de l’accouchement et du trouble de stress post-traumatique lié à l’accouchement (TSPT).

Méthodes

Cet aperçu est basé à la fois sur la littérature récente et sur les expériences cliniques des auteurs dans les domaines de l’obstétrique, de la psychiatrie et de la psychologie médicale afin de fournir des connaissances actualisées sur la reconnaissance, la prévention et le traitement du TSPT d’un point de vue clinique.

Cette synthèse n’est donc pas le résultat d’un examen systématique approfondi ou d’une méta-analyse, mais vise à fournir des informations exploitables aux professionnels de la santé en exercice.

Le fait de s’appuyer sur notre expertise clinique s’accompagne bien entendu d’un certain degré de subjectivité, certaines références étant sélectionnées et d’autres non.

En sélectionnant nos références, nous avons cherché à inclure les résultats pour lesquels la plupart des preuves sont présentes et, lorsqu’il existe une controverse sur un certain sujet, à souligner cette divergence au lieu de choisir l’un ou l’autre camp. 

Résultats

Prévalence

Les méta-analyses de données provenant de différents pays estiment la prévalence entre 3,1 et 4,7 % [13,14,15]. Dans les groupes à haut risque, tels que les femmes souffrant d’une dépression actuelle et de complications infantiles, cette prévalence est plus élevée, jusqu’à 15,7 % [14]. La comorbidité est particulièrement fréquente avec la dépression [13] ; environ la moitié des femmes souffrant de TSPT lié à l’accouchement souffrent également de dépression [16]. Cela concerne à la fois les femmes qui présentaient déjà des symptômes dépressifs pendant la grossesse et donc un risque accru de TSPT lié à l’accouchement, et les femmes qui (secondairement au TSPT) ont développé des symptômes dépressifs dans le post-partum. Il convient de noter que le TSPT lié à l’accouchement peut également survenir chez les partenaires, pour lesquels une méta-analyse a montré des taux de prévalence de 1,2 % [15].

Symptômes

Expérience traumatisante de l’accouchement

On parle d' »expérience traumatique de l’accouchement » lorsque la femme qui a accouché l’indique comme telle, ce qui implique que son expérience (subjective) est prépondérante. Par souci d’uniformité dans la pratique, la recherche et l’enseignement, une définition consensuelle internationale a été publiée en 2022 [17]. Elle indique qu’une expérience traumatisante de l’accouchement (a) implique des interactions entre des personnes et/ou des événements, (b) est directement liée à l’accouchement, (c) a provoqué des émotions et des réactions accablantes et stressantes, et (d) a eu un impact à court et/ou à long terme sur la santé et le bien-être de la femme. Des données provenant des Pays-Bas montrent régulièrement qu’environ 10 % des femmes qui accouchent ont vécu une expérience traumatisante [18,19].

Troubles de stress post-traumatique (TSPT) liés à l’accouchement

Le DSM-5, le manuel des troubles psychiatriques, énonce un certain nombre de critères permettant de poser un diagnostic de TSPT [20]. Le critère A stipule qu’une personne a été exposée, directement ou indirectement, à une mort réelle ou imminente, à des blessures graves ou à des violences sexuelles. Ensuite, le TSPT implique la présence de quatre groupes de symptômes (B à E). Ces critères sont énumérés dans le tableau 1, avec des exemples appliqués à la période péripartum. En outre, pour le diagnostic de TSPT, la durée des symptômes est supérieure à un mois, l’état provoque une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social ou professionnel, et les symptômes ne peuvent pas être mieux attribués à un autre trouble psychiatrique.

En quoi les traumatismes liés à la naissance sont-ils uniques ?

Il existe un certain nombre de raisons qui rendent les traumatismes liés à l’accouchement différents ou uniques par rapport aux traumatismes ou TSPT survenus après d’autres événements (par exemple, guerre, viol, accident), comme l’énumère l’article de Horesh et al. (2021) [21] : Premièrement, le fait d’avoir un enfant est socialement et culturellement considéré comme quelque chose de positif. Certains pensent donc qu’une expérience d’accouchement très intense devrait être considérée davantage comme un « événement stressant de la vie » que comme un traumatisme. Cela s’explique en partie par le fait que, dans de nombreuses cultures, le déroulement imprévisible, la douleur et l’issue incertaine de l’accouchement sont considérés comme « tout à fait normaux ». Deuxièmement, dans cette population, les symptômes de reviviscence sont souvent dominants. Pour la femme qui accouche, l’accouchement est un événement qui comporte de nombreuses entrées sensorielles (sons, odeurs, sensations) qui peuvent devenir des déclencheurs de reviviscence de l’événement traumatique. Troisièmement, l’accouchement est avant tout un événement impliquant l’ensemble de la famille (mère, partenaire, bébé) et, par conséquent, il affecte également l’ensemble de la famille et les interrelations, le lien mère-enfant et l’attachement.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque peuvent conduire au développement d’un TSPT lié à l’accouchement [13]. Ces facteurs de risque peuvent être classés par ordre chronologique (c’est-à-dire les facteurs qui surviennent avant, pendant ou après l’accouchement) et par nature du facteur de risque (c’est-à-dire obstétrique, psychologique et social).

Le tableau 2 résume ces facteurs de risque.

Il est également important de noter que la parité et le lieu d’accouchement (à domicile ou à l’hôpital) ne sont pas des facteurs de risque indépendants de développer un TSPT.

Le risque accru de TSPT (symptômes) chez les primipares et après un accouchement à l’hôpital peut s’expliquer par le fait que les interventions sont plus fréquentes dans ces groupes [19].

Dépistage et diagnostic

Le dépistage des facteurs de risque prédisposants, tels qu’un TSPT préexistant dû à un traumatisme sexuel ou une dépression pendant la grossesse, n’a de sens que si le dépistage en lui-même a un effet positif et/ou conduit à des soins disponibles en temps opportun et dont l’efficacité a été prouvée [22]. En outre, il est conseillé de dépister la peur de l’accouchement, car il existe des traitements fondés sur des données probantes, qui sont susceptibles d’avoir un effet positif sur la peur, le déroulement de l’accouchement et la probabilité de développer un TSPT dans le post-partum.

Lorsqu’il s’agit de dépister les traumatismes liés à l’accouchement et le TSPT, une question relativement simple à poser en tant que professionnel est la suivante : « Comment avez-vous vécu l’accouchement ? » En cas d’expérience négative ou de risque accru de TSPT lié à l’accouchement, d’autres questions peuvent être posées. Il en va de même lorsque la réponse de la femme à la question initiale n’est pas rassurante. Les questions complémentaires peuvent être les suivantes : « Décririez-vous votre accouchement comme traumatisant ou très perturbant ? », ou « Souffrez-vous actuellement de symptômes psychologiques que vous pensez être causés par l’accouchement ? ». [23]. Reconnaître les premières réactions à un accouchement traumatisant et fournir des conseils et un soutien peut réduire le risque de développement d’un TSPT [24]. Pour ce faire, il est également utile de poser des questions sur l’expérience de la période préconceptionnelle et de la grossesse elle-même. Par exemple, si une grossesse a été précédée d’une ou plusieurs fausses couches, ou de techniques de procréation assistée (par exemple, la FIV), cela peut être lié à des symptômes de TSPT après l’accouchement. Il en va de même pour les événements stressants (résultats incertains des tests prénataux, anomalies à l’échographie) ou les épisodes médicaux (pertes de sang vaginales récurrentes) survenus au cours de la grossesse.

Parmi les questionnaires de dépistage adaptés et validés, on peut citer la liste de contrôle du TSPT pour le DSM-5 (PCL-5) [25]. L’administration d’un questionnaire n’équivaut pas à l’établissement d’un diagnostic. Ce dernier doit être posé par un professionnel de la santé mentale qualifié et compétent, avec ou sans l’utilisation d’un entretien clinique validé tel que l’échelle de TSPT administrée par le clinicien (CAPS) [26]. Bien qu’il s’agisse d’instruments validés pour le dépistage et le diagnostic, dans la pratique, la souffrance de la femme et l’avis clinique du prestataire de soins de santé sont déterminants pour décider d’entamer ou non un traitement.

Soutien

Dans le cadre de la prise en charge postnatale, mais aussi au cours des grossesses ultérieures, les professionnels de santé peuvent à plusieurs reprises être amenés à conseiller et à soutenir les femmes souffrant de TSPT (symptômes) liés à l’accouchement ou ayant vécu des expériences traumatisantes lors de l’accouchement.

Prestataires de soins obstétriques (sages-femmes, obstétriciens, infirmières (du travail et de la maternité))

Les femmes peuvent présenter des symptômes similaires à ceux du TSPT dans les premiers jours suivant l’accouchement. Toutefois, ces plaintes sont souvent passagères. Dans ce cas, il est important de bien expliquer (psycho-éducation) que ces plaintes sont une réaction normale à une situation particulière, l’accouchement n’étant pas un événement quotidien. Il est également important de surveiller les plaintes, afin de pouvoir orienter rapidement la patiente vers un traitement si les symptômes persistent et que l’on soupçonne un TSPT.

Les Pays-Bas sont le seul pays européen à disposer d’une directive nationale officielle sur le TSPT lié à l’accouchement [27]. Les conseils pratiques de cette directive [28] à l’intention des prestataires de soins obstétriques comprennent, dans l’ordre chronologique : interroger la femme sur son expérience de l’accouchement (de préférence par un prestataire de soins qui a assisté à l’accouchement ou l’a géré) ; ensuite, dans les premiers jours du post-partum, revoir le déroulement du travail, si la femme le souhaite, sans poser de questions approfondies sur les émotions et les pensées négatives ou appliquer des méthodes formelles de débriefing ; enfin, prévoir un rendez-vous de suivi (4-6 semaines après l’accouchement), de préférence avec la personne qui a géré l’accouchement. Au cours de ce rendez-vous, il est important de discuter à nouveau de l’expérience de l’accouchement, ainsi que des politiques ou des souhaits concernant toute grossesse et tout accouchement ultérieurs.

Médecins généralistes

Les médecins généralistes (médecins de famille) peuvent recevoir dans leur cabinet des femmes qui, peu ou longtemps après l’accouchement, font état de symptômes de TSPT, de dépression ou de troubles anxieux. Il est essentiel de faire la distinction entre ces trois types de troubles, ne serait-ce que parce que le traitement diffère. Chez toute femme présentant des symptômes de dépression (post-partum), il est important de poser des questions sur le déroulement et (surtout) sur l’expérience de l’accouchement, tout comme il est pertinent de poser des questions sur les symptômes de dépression et de suicidalité en cas de traumatisme lié à l’accouchement ou de TSPT. La distinction entre les conséquences physiologiques des événements de la vie et les symptômes/troubles psychologiques est une tâche parfois difficile, mais essentielle, du professionnel avec lequel les femmes en discutent.

Pédiatres et services de santé infantile

Les médecins et les infirmières qui s’occupent des nouveau-nés et des enfants ont non seulement un rôle crucial à jouer dans le suivi du développement de l’enfant, mais ils peuvent également contribuer à identifier les symptômes psychologiques chez les parents. Il est recommandé de poser des questions sur l’expérience de l’accouchement (et pas seulement sur le déroulement médical). En particulier pour les bébés qui ont des difficultés à dormir, des problèmes d’alimentation, des pleurs excessifs et un comportement agité ou anxieux [8], il est essentiel de poser des questions sur l’expérience de l’accouchement, les plaintes psychologiques et les facteurs de stress (psychosociaux) de la mère. L’orientation vers un spécialiste de la santé mentale du nourrisson peut également s’avérer très utile dans de tels cas pour préserver une relation mère-bébé saine dans des circonstances stressantes.

Traitement

Les traitements du TSPT fondés sur des données probantes et recommandés dans diverses lignes directrices sont la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TCC) et la désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) [29,30,31].

L’exposition est un élément clé de la thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme [32]. Il s’agit à la fois d’une exposition imaginaire – évoquer le souvenir de l’événement traumatique les yeux fermés comme si l’on était de retour dans l’événement – et d’une exposition in vivo, par exemple en revisitant les salles d’accouchement.

Le traitement EMDR consiste également à rappeler le souvenir de l’événement traumatique. Le patient est invité à se concentrer sur l’image du souvenir qui suscite le plus de tension dans l’immédiat, tout en effectuant une tâche qui sollicite la mémoire de travail (comme suivre des yeux des lumières en mouvement sur une barre lumineuse). Cela permet de traiter l’événement traumatique, tandis que la charge émotionnelle diminue et qu’il devient possible de redonner du sens à la vie [33]. L’EMDR présente l’avantage de ne pas nécessiter de devoirs à faire entre les séances, ce qui est un avantage pour les femmes qui viennent d’accoucher et qui n’ont de toute façon que peu de temps à elles [34]. L’EMDR permet parfois de réduire les symptômes après une seule séance de traitement [23]. Cependant, le traitement des femmes ayant des antécédents d’abus ou de négligence, qui ont été déclenchés ou aggravés par l’accouchement, nécessitera souvent plus de temps et/ou d’autres formes de thérapie.

On a longtemps pensé qu’un traitement axé sur les traumatismes pendant la grossesse serait trop stressant, voire dangereux. Cependant, des recherches récentes n’ont pas apporté de preuves en ce sens [35,36]. Le recours à la psychothérapie centrée sur le traumatisme chez les femmes enceintes souffrant de TSPT (lié à l’accouchement) se justifie par le fait qu’il faut trouver un compromis entre la tension provoquée par le traitement lui-même et la tension/stress continu(e) résultant du TSPT pendant le reste de la grossesse – et son impact sur l’accouchement et le fœtus – si les symptômes n’étaient pas traités.

Dans l’ensemble, les traitements psychologiques du TSPT axés sur les traumatismes se sont révélés plus efficaces que les traitements médicamenteux [37]. Cependant, il y a des raisons d’envisager un traitement médicamenteux comme première étape, en particulier s’il n’est pas encore possible de commencer un traitement psychologique axé sur le traumatisme, et s’il y a épuisement dû à un grave manque de sommeil (lié au TSPT) ou à de graves symptômes d’hyperexcitation accompagnés de crises d’impulsivité. En outre, en cas de dépression comorbide grave, y compris de suicidalité, il est conseillé d’entamer un traitement par antidépresseurs [37].

Prévention

En matière de prévention, on peut distinguer la prévention primaire (= de l’expérience traumatisante de l’accouchement) pendant la grossesse et l’accouchement, et la prévention secondaire (= du TSPT (symptômes) après une expérience traumatisante de l’accouchement) pendant la puerpéralité. Les conseils pour chaque type de prévention sont énumérés ci-dessous.

Prévention primaire

Pendant la grossesse, les questions importantes sont les suivantes :

• L’identification des femmes à risque. Il s’agit notamment des femmes présentant une psychopathologie préexistante et des expériences traumatiques antérieures. Les résultats d’une étude montrent que l’identification de ces femmes a eu un impact sur la manière dont les professionnels de la santé ont interagi avec elles, et que les symptômes de reviviscence étaient moins fréquents qu’avant l’introduction de cette méthode dans ce groupe [22] ;
• L’éducation et la préparation. Des attentes réalistes concernant le déroulement de l’accouchement, la probabilité de procédures, d’interventions et de complications courantes, et l’attention portée au facteur chance/malchance (par opposition au succès/échec) peuvent contribuer à la manière dont les femmes vivent l’accouchement ;
• Le projet d’accouchement. La formulation de souhaits concernant l’accouchement aide les femmes, les partenaires et les prestataires de soins de santé à identifier les questions qu’ils considèrent comme importantes. Contrairement aux questions/problèmes « factuels » formulés dans de nombreux plans de naissance, nous recommandons de mettre l’accent sur les souhaits liés à la communication, à la prise de décision, à la reconnaissance du stress ou de la peur et aux mesures de soutien à cet égard.

Pendant l’accouchement, les questions importantes sont les suivantes :

• L’attention portée à la communication, aux explications, au consentement éclairé, au soutien émotionnel et au fait que la femme se sente vue et entendue. Une étude néerlandaise menée auprès de plus de 2 000 femmes ayant vécu une expérience traumatisante lors de l’accouchement a révélé que les points suivants étaient les plus importants que les prestataires de soins auraient pu faire pour éviter cette expérience traumatisante [38] ;
• Soins tenant compte des traumatismes. Cela implique que les soignants soient conscients que le fait d’avoir vécu un ou plusieurs événements traumatisants plus tôt dans la vie aura un effet sur la façon de penser, de sentir et d’agir de leur patient [39,40]. Dans ce contexte, il est important que la femme discute avec son soignant de ce qui contribue à ce qu’elle se sente en sécurité et respectée ;
• La continuité des soins et du soignant. De nombreuses recherches montrent que les femmes qui reçoivent des soins continus de la part d’un prestataire connu et digne de confiance sont plus susceptibles d’avoir des résultats obstétriques positifs et moins susceptibles d’avoir une expérience négative de l’accouchement [41]. En particulier, les femmes ayant subi des traumatismes préexistants et de nombreuses interventions médicales pendant l’accouchement risquent moins de vivre une expérience traumatisante à la naissance si elles se sentent soutenues [42] ;

Prévention secondaire

La prévention secondaire concerne en partie les questions déjà abordées dans le paragraphe ci-dessus sur le soutien, mais aussi une vigilance accrue et une action précoce en cas de facteurs qui augmentent le risque de développer un TSPT lié à l’accouchement, tels que le sentiment que sa propre vie ou celle du bébé a été mise en danger, le manque de soutien social et de mauvaises capacités d’adaptation [43].

Les avantages et les inconvénients possibles d’une intervention (très) précoce font l’objet d’un nombre croissant de recherches. D’une part, on n’attend pas l’évolution naturelle (généralement) favorable des symptômes de stress aigu, et la médicalisation/le surtraitement est probable. D’autre part, de nombreuses femmes indiquent qu’elles ont besoin d’un traitement de leurs symptômes peu après l’accouchement et qu’elles en tirent profit. Une revue et une méta-analyse récentes ont conclu que les interventions psychologiques précoces (<3 jours après l’accouchement) réduisaient la (gravité des) symptômes du TSPT 4 à 6 semaines après l’accouchement [44].

Conclusions

Avec ce manuscrit, nous avons donné un aperçu de la prévalence, des symptômes, des facteurs de risque, du dépistage, du soutien et du traitement des femmes ayant vécu une expérience d’accouchement traumatisante ou un TSPT lié à l’accouchement. Dans la section précédente, nous avons accordé une attention particulière à la prévention, car il y a beaucoup de choses que les professionnels de la santé peuvent faire ou ne pas faire pour contribuer à une expérience positive de l’accouchement, et éviter aux femmes, à leurs nourrissons et à leurs familles un départ sous-optimal dû à un traumatisme lié à l’accouchement.

En savoir plus 

Références de l’article Expérience traumatique de l’accouchement et TSPT lié à l’accouchement :

• auteurs : Kranenburg,  L., Lambregtse-van den Berg, M., & Stramrood, C. 
• titre en anglais : Traumatic  Childbirth Experience and Childbirth-Related Post-Traumatic Stress  Disorder (PTSD): A Contemporary Overview.
• publié dans :  Int J Environ Res Public Health, 20(4), 2775.
• doi :https://doi.org/10.3390/ijerph20042775