Interventions psychologiques pour les traumatismes psychosociaux et la douleur chronique
Mis à jour le 4 juillet 2025
Un article de Interventions psychologiques pour les traumatismes psychosociaux et la douleur chronique, de Lumley MA, Yamin JB, Pester BD, Krohner S, Urbanik CPpublié dans Pain
Article publié en anglais – accès libre en ligne
Résumé
Les traumatismes psychosociaux et la douleur chronique (PC) suscitent un intérêt croissant.
De nombreuses études rétrospectives établissent un lien entre le traumatisme ou le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et la PC, et des études prospectives indiquent qu’un traumatisme antérieur est un facteur de risque pour une PC ultérieure.
Certains chercheurs ont proposé des explications à ce lien, en se concentrant sur les points communs entre le traumatisme et la PC ou sur leurs relations bidirectionnelles, comme les modèles de vulnérabilité partagée, de maintien mutuel et d’évitement perpétuel.
D’autres ont proposé la façon dont les traumatismes peuvent causer, exacerber ou maintenir la PC en perturbant les processus physiologiques, cognitifs, émotionnels ou interpersonnels.
Malheureusement, ces modèles ont rarement servi de base aux initiatives de traitement, laissant des questions clés sans réponse :
- Comment définir le traumatisme dans les populations atteintes de PC ?
- Est-il bénéfique de traiter les comorbidités de traumatisme ou de PC ?
- Quelles sont les interventions qui permettent de le faire efficacement ?
Cette revue thématique aborde ces questions.
Effets des traitements psychologiques du TSPT sur la PC
En 1980, le DSM-III a introduit le diagnostic de TSPT, qui visait à légitimer et à déstigmatiser les réactions intenses du personnel militaire, des victimes de viol et d’autres personnes confrontées à des facteurs de stress sortant du cadre de l’expérience humaine habituelle. Les critères du TSPT ont évolué et le DSM-5 exige désormais une exposition à la mort, à des blessures graves ou à des violences sexuelles, réelles ou menacées (soit par exposition directe, soit en étant témoin, en apprenant ou en étant exposé de manière répétée à des détails aversifs), accompagnée de symptômes d’intrusions, d’évitement, d’hyperexcitation/réactivité et d’altération de l’humeur et de la cognition négatives.
Les traitements du TSPT se sont développés indépendamment de ceux de la PC. Les lignes directrices en matière de traitement mentionnent systématiquement le TSPT et la PC séparément, et les établissements cliniques traitent généralement le TSPT et la PC par des professionnels différents, dans des cliniques différentes, à l’aide de traitements spécifiques au trouble. Cependant, la forte comorbidité du TSPT et de la PC a conduit certains cliniciens traitant le TSPT à examiner également les résultats de la PC.
Le ministère américain des anciens combattants s’est particulièrement intéressé à l’étude et au traitement du TSPT et de la PC. Par exemple, Otis et al ont combiné la thérapie de traitement cognitif pour le TSPT et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour la PC, créant ainsi le Pain and Trauma Intensive Outpatient Treatment (PATRIOT) Program ; les premiers rapports de cas parmi les vétérans sont positifs pour la réduction des symptômes de douleur et de traumatisme. D’autres personnes travaillant avec des vétérans atteints de TSPT et de PC ont mis au point des interventions qui intègrent l’activation comportementale ou l’exposition et la relaxation. Toutes ces approches doivent cependant faire l’objet d’essais contrôlés. Il est quelque peu surprenant que les thérapies recommandées pour le TSPT dans le système des Anciens Combattants – la thérapie d’exposition prolongée et la thérapie de traitement cognitif – n’aient pas encore été examinées quant à leurs effets sur la PC chez les personnes traitées pour le TSPT. Toutefois, un essai clinique randomisé (ECR) réalisé auprès de militaires souffrant de TSPT a montré qu’une intervention plus récente contre le TSPT, qui intègre l’exposition, la désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) et la réécriture d’images traumatiques – la thérapie de résolution accélérée – permettait de réduire considérablement les symptômes du TSPT ainsi que l’intensité de la douleur.
Chez les civils ayant survécu à un accident de la route et souffrant de TSPT et de PC, trois essais cliniques randomisés ont testé la TCC axée sur le traumatisme, qui combine l’éducation, l’exposition et les compétences d’autorégulation. Les trois essais ont révélé une réduction des symptômes du TSPT, mais pas de la PC. Un résultat similaire a été obtenu dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé portant sur la thérapie par l’expérience somatique pour les personnes souffrant de lombalgie chronique.
La littérature sur le traitement du TSPT et de la PC a fait l’objet de plusieurs analyses récentes. Une méta-analyse de 11 essais (dont sept ECR) portant sur diverses interventions psychologiques a conclu que ces traitements réduisaient les symptômes du TSPT avec un effet important (-0,79 DS), mais que l’intensité de la douleur n’avait qu’un effet moyen (-0,51 DS ; voir l’erratum publié). Une revue narrative de six interventions psychologiques, pour la plupart non contrôlées, destinées aux réfugiés souffrant de TSPT et de PC a conclu que les résultats en matière de TSPT et de douleur étaient améliorés, tandis qu’une autre revue narrative de sept essais de traitement axé sur le TSPT a conclu que la réduction de la douleur était minime. Dans l’ensemble, ces analyses suggèrent que les traitements axés sur le TSPT entraînent d’importantes réductions des symptômes du TSPT, mais des améliorations moins importantes et moins cohérentes de la PC.
Critique du traitement du TSPT dans la PC
Le diagnostic de TSPT présente l’avantage apparent de fournir une définition opérationnelle fiable, et l’exigence d’une exposition à un événement traumatique et des symptômes qui en résultent suggère que le traumatisme n’est pas résolu et qu’une intervention est nécessaire. Pourtant, ce diagnostic présente de nombreuses limites, qu’il s’agisse de traiter uniquement les patients atteints de TSPT ou de cibler spécifiquement le TSPT chez les personnes souffrant également de la PC.
De nombreux chercheurs ont soulevé des préoccupations concernant le diagnostic du TSPT, notamment les problèmes de définition des événements traumatiques admissibles, l’éventail des symptômes inclus ou exclus, le manque d’homogénéité des patients et le caractère artificiel d’une catégorisation dichotomique. Il convient de noter que la notion de traumatisme est plus large que celle de TSPT, bien que de nombreuses personnes semblent confondre le TSPT avec l’expérience du traumatisme de manière plus générale. Il existe probablement plusieurs facteurs à l’origine de cette confusion, notamment l’hégémonie du diagnostic psychiatrique, l’accent mis par les organismes de financement sur le TSPT et les prestations de traitement ou d’invalidité qui dépendent de l’existence du diagnostic. Nous reconnaissons toutefois que le terme « traumatisme » est vague et souvent utilisé sans discernement ; par exemple, les gens parlent de « grands et petits traumatismes », les premiers faisant référence à des événements de type TSPT, et les seconds à des événements plus courants mais toujours pénibles. L’adversité est un terme encore plus large que le traumatisme et comprend des expériences potentiellement pénibles ou traumatisantes survenant tout au long de la vie, telles que la maltraitance, la négligence, la perte d’un parent, les conflits familiaux, les agressions, la violence entre partenaires, la maltraitance sur le lieu de travail, les déplacements de population et l’injustice sociale. De nombreuses études incluent des personnes qui ont vécu un événement potentiellement traumatisant et qui rapportent certains symptômes du TSPT sans pour autant répondre aux critères complets du TSPT ; ce TSPT subsyndromal, sous-seuil, subclinique ou partiel est cliniquement significatif . D’autres études se concentrent uniquement sur les symptômes de stress post-traumatique élevés sans exiger un événement traumatique spécifique. Ces pratiques augmentent le nombre de personnes pouvant bénéficier de recherches ou de traitements liés au TSPT, tout en révélant des inquiétudes quant aux limites du diagnostic de TSPT et à son utilité dans la recherche et le traitement.
D’autres limites du diagnostic du TSPT concernent les événements traumatiques admissibles. Le diagnostic du DSM-5 se concentre sur un traumatisme index, même si les traumatismes antérieurs, les privations, l’adversité ou les difficultés d’attachement sont des facteurs de risque importants pour le développement du TSPT lors d’une exposition ultérieure. D’autres systèmes de diagnostic reflètent cette variabilité. La CIM-11, par exemple, reconnaît non seulement le TSPT résultant d’événements index, mais aussi le TSPT complexe, qui peut résulter d’une exposition prolongée et chronique à des expériences traumatisantes, telles que les abus dans l’enfance, la torture, la violence domestique ou l’esclavage. Le contexte socioculturel peut également avoir un impact sur la présentation des symptômes, par exemple si l’événement viole des normes morales spécifiques à la culture. La focalisation du TSPT sur des événements extérieurs à la personne minimise également le rôle clé des processus internes tels que les besoins, les émotions et les défenses. Par exemple, les conflits psychologiques peuvent contribuer à la PC, et ces conflits reflètent généralement une combinaison d’adversité externe et de besoins émotionnels/relationnels insatisfaits, concurrents ou réprimés, souvent liés à la connexion/communion, à l’action/affirmation et à l’autosoin/compassion. Il est à noter que la plupart des traitements du TSPT ne tiennent pas compte de ces contributions développementales, contextuelles et conflictuelles.
Les études sur le traitement de la comorbidité TSPT/PC décrites ci-dessus étaient centrées sur le TSPT, c’est-à-dire qu’elles recrutaient des patients atteints de TSPT, utilisaient des traitements axés sur le TSPT et examinaient les symptômes du TSPT en tant que résultat principal. La douleur, en revanche, était un résultat secondaire et n’était généralement pas ciblée, ce qui a pu limiter sa réduction. Nous avons identifié deux autres approches du traitement de la comorbidité du traumatisme et de la PC qui semblent répondre à ces préoccupations et peuvent conduire à de meilleurs résultats pour la PC. L’une d’entre elles se concentre sur les personnes atteintes de PC et cible leurs adversités ou les événements potentiellement traumatisants, y compris les traumatismes liés à la douleur. Une deuxième approche traite les traumatismes et les conflits psychologiques chez les personnes atteintes d’un sous-type de PC qui est le plus fortement lié à des facteurs cognitifs/émotionnels. En d’autres termes, ces approches partent de la PC plutôt que du TSPT, ciblent le traumatisme/l’adversité/le conflit supposé être à l’origine de la douleur et mettent l’accent sur la réduction de la douleur.
Cibler les adversités de la vie, les facteurs de stress ou les événements traumatisants
Certaines interventions identifient les personnes atteintes de PC qui font état d’un événement traumatisant ou défavorable, ou dont on pense qu’elles ont vécu un tel événement, et l’intervention se concentre sur cet événement défavorable. L’une de ces interventions est la divulgation émotionnelle écrite (ou verbale), qui est généralement autoguidée, dans laquelle les personnes écrivent (ou dans certaines études, parlent) des faits et des sentiments liés à une expérience stressante, défavorable ou traumatisante. De nombreuses études ont testé la divulgation émotionnelle chez des patients souffrant de divers types de PC, en comparant généralement la divulgation à un exercice de contrôle neutre sur le plan émotionnel. Un examen de 18 ECR sur la divulgation dans la PC a conclu à de faibles avantages sur la douleur en général, mais les effets dépendent probablement du type de douleur. Par exemple, la plupart des essais sur la polyarthrite rhumatoïde ont révélé peu d’avantages à la divulgation, alors que les essais sur la fibromyalgie ont produit des avantages significatifs, peut-être en raison des traumatismes, de l’adversité et des conflits psychologiques plus importants chez les personnes atteintes de fibromyalgie que chez celles atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Une des limites de la plupart de ces études est qu’elles supposaient que les personnes atteintes de PC avaient des traumatismes à divulguer, mais les études n’ont pas cherché à inclure uniquement des patients ayant des antécédents de traumatismes.
L’EMDR est une autre thérapie axée sur le traumatisme qui a été testée chez les personnes atteintes de PC. Développée à l’origine pour le TSPT, l’EMDR a été élargie à diverses adversités ou conflits supposés être à l’origine des symptômes. Il existe plusieurs « protocoles de douleur » pour l’EMDR, qui peuvent cibler des souvenirs généraux de traumatismes, l’accident/la blessure spécifique vécu(e), ou même des sensations et des émotions liées à la douleur, tandis que le patient s’engage dans une stimulation bilatérale – généralement des mouvements oculaires, mais aussi des tapotements ou des tonalités . Comme l’indiquent plusieurs revues, il existe de nombreux rapports de cas et séries de cas non contrôlés, qui font souvent état d’une réduction ou d’une élimination substantielle de la douleur. Un essai contrôlé randomisé a montré que l’EMDR pour les patients souffrant de douleurs dorsales chroniques et d’un événement traumatique réduisait l’intensité de la douleur après le traitement (effet important) et six mois plus tard (effet moyen), avec des effets moindres sur l’incapacité. Un autre essai contrôlé randomisé a montré que plus de 90 % des patients traités par l’EMDR et souffrant de douleurs dans les membres fantômes ont signalé un soulagement substantiel ou complet de la douleur après deux ans de suivi, contre aucun des témoins, et un autre essai a montré que l’EMDR était supérieur à l’imagerie guidée et à l’absence de traitement pour réduire la douleur dans la polyarthrite rhumatoïde. Plusieurs autres essais randomisés soutiennent également l’efficacité de l’EMDR pour la PC. (…)
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Références de l’article Interventions psychologiques pour les traumatismes psychosociaux et la douleur chronique :
- auteurs : Lumley MA, Yamin JB, Pester BD, Krohner S, Urbanik CP
- titre en anglais : Trauma matters: psychological interventions for comorbid psychosocial trauma and chronic pain
- publié dans : Pain. 2022 Apr 1;163(4):599-603
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Formation(s) : Prise en charge de la douleur avec la thérapie EMDR
Dossier(s) : EMDR et maladies physiques / somatisation
