La structure de la thérapie EMDR : un guide pour le thérapeute

Un article La structure de la thérapie EMDR : un guide pour le thérapeute, de Michael Hase, publié dans Front. Psychol

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé 

Depuis l’introduction de l’EMD par le Dr Shapiro en 1987, qui a conduit au développement de la thérapie EMDR, les expériences cliniques et la recherche ont contribué à une variété de protocoles et de procédures. 
Alors que cette évolution dynamique au sein de la thérapie EMDR offre plus d’options pour traiter une variété de patients souffrant de divers troubles, il existe un plus grand risque de déviations par rapport au cadre de base de cette approche qui ne serait plus comprise comme la thérapie EMDR. 
Bien que la recherche montre qu’il est important de suivre les protocoles standard et les étapes procédurales de Shapiro pour obtenir des effets thérapeutiques positifs, il semble prudent de définir les éléments essentiels de la thérapie EMDR au-delà du respect du protocole standard étant donné la complexité des demandes cliniques dans une variété de contextes de traitement. 
L’auteur propose que les meilleures pratiques nécessitent non seulement une adhésion à la fidélité du modèle, mais une volonté d’adapter le modèle afin de répondre au mieux aux besoins de nos patients dans une variété de contextes cliniques. 
Définir les éléments de base qui constituent la thérapie EMDR offre à la fois une structure bien établie et une base à partir de laquelle des adaptations cliniques peuvent être faites qui sont dans le domaine de ce qui est largement accepté comme thérapie EMDR. 
Une telle structure pourrait également être utilisée pour définir la recherche ainsi que les applications cliniques. 
De plus, la thérapie EMDR en tant qu’approche psychothérapeutique globale implique que la relation thérapeutique est une composante importante et doit être considérée comme un élément central de cette méthodologie.

Une hiérarchie dans la thérapie EMDR 

Alors que l’évolution dynamique de la thérapie EMDR offre plus d’options pour traiter une variété de patients souffrant de divers troubles, le risque de malentendus augmente. Comme la recherche montre qu’il est important de suivre le manuel de traitement en thérapie EMDR pour obtenir des effets thérapeutiques positifs (Maxfield et Hyer, 2002), il est également important d’offrir un cadre plus large permettant des adaptations cliniques tout en respectant les préceptes fondamentaux de ce modèle. Cet article propose six niveaux ou éléments de base de la thérapie EMDR inhérents à cette approche thérapeutique globale, quels que soient le diagnostic, les protocoles spécialisés ou le contexte dans lequel le traitement est administré. Supposer une hiérarchie dans la thérapie EMDR pourrait contribuer à plus de clarté. Le premier niveau est constitutif pour les niveaux suivants, le second pour les suivants et ainsi de suite. La relation thérapeutique devrait être ajoutée comme autre élément central.

Le premier niveau : le modèle de traitement de l’information adaptatif  

La pierre angulaire de cette approche thérapeutique est le modèle TAI, le modèle de pathogenèse et de changement au sein de la thérapie EMDR. Ce modèle propose que notre organisme soit naturellement orienté vers la santé de la même manière que lorsque nous subissons une coupure, notre corps réagit d’une manière qui favorise la guérison. Cependant, lorsqu’une expérience négative submerge le système de traitement de l’information du cerveau, nous sommes incapables de traiter l’expérience jusqu’à la résolution et la mémoire est codée de manière inadaptée. Ces expériences qui ne sont pas traitées de manière adéquate et encodées de manière inadaptée génèrent des symptômes et deviennent l’objet d’un traitement. Le modèle TAI guide nos actions cliniques depuis les premiers instants avec un nouveau patient jusqu’à la fin du traitement de thérapie EMDR. Le modèle TAI informe nos procédures de diagnostic ainsi que nos actions cliniques. Le modèle TAI étant un modèle de traitement de l’information, il est important d’avoir une compréhension globale des expériences de vie du patient, à la fois positives et négatives, et de son accès aux informations adaptatives, souvent appelées ressources en thérapie EMDR. Il est important de comprendre que les expériences qui ont eu un impact négatif au moment de l’événement peuvent devenir une ressource lorsqu’elles ont été traitées et sont codées de manière adaptative. La compréhension du client dans le modèle TAI informe notre compréhension de la préparation du client à aborder le retraitement de la mémoire, et la mesure dans laquelle l’amélioration ou le développement des ressources est indiqué comme préparation au retraitement de la mémoire.

Le deuxième niveau : les huit phases de la thérapie EMDR 

Le deuxième niveau de la thérapie EMDR est constitué des huit phases de la thérapie EMDR. Les huit phases décrivent les étapes procédurales ainsi que le déroulement du traitement du premier moment à la dernière séance. Bien qu’elles soient appelées phases, elles ne sont pas égales ou séquentielles, car les phases sont réparties de manière inégale au cours de la thérapie EMDR.

La phase 1 (phase d’anamnèse) est le point de départ d’un traitement de thérapie EMDR. Bien entendu, les activités de la phase 1 sont axées sur la collecte d’informations contribuant à une conceptualisation de cas et à un plan de traitement éclairés par le TAI, en déterminant quels souvenirs et dans quel ordre seront ciblés pour le retraitement. La phase 1 est également le point de départ de la relation thérapeutique émergente ainsi que le développement d’une alliance thérapeutique. La position d’un thérapeute EMDR est sans jugement, favorable et comprend les plaintes cliniques du patient comme étant motivées par des souvenirs insuffisamment traités qui sont déclenchés par les exigences de la vie quotidienne du client. La capacité du thérapeute à s’adapter au patient et à titrer l’intensité de l’anamnèse pour les patients affecte la tolérance contribue au succès de la phase 1. Avec le patient typique de TSPT ou des troubles de l’adaptation, la phase 1 peut être limitée à quelques séances, alors que le patient qui présente un certain nombre de symptômes dans un contexte général, qui peut présenter des symptômes dissociatifs ou des difficultés de personnalité peut être titré au fil du temps. Les procédures typiques de la phase 1 telles que le questionnement direct (DQ), la technique Floatback (FB) ou l’Affect Scan (AS) sont appliquées dans le but de cartographier le réseau de mémoire d’expériences informant les difficultés actuelles du client. En plus de ces procédures établies, l’anamnèse est améliorée par l’observation d’indicateurs de ces souvenirs mal traités et mal adaptés dans leur forme spécifique à l’état. Par exemple, un patient qui vient pour un traitement en raison d’une anxiété grave devient visiblement dépassé en essayant de raconter son expérience. Pour élaborer brièvement ceci, quelques réflexions sur une mémoire ou un nœud sont nécessaires. Le nœud de la thérapie EMDR est la métaphore de la mémoire insuffisamment traitée et codée de manière inadaptée, un réseau de mémoire en soi ainsi qu’un portail vers les réseaux de mémoire (Shapiro, 2018). Le nœud pourrait contenir toutes les informations présentes au moment de l’événement. Il peut s’agir d’informations sensorielles, de pensées, d’émotions, ainsi que de perceptions du présent davantage informées par le passé. L’activation d’un nœud génère des symptômes dans le présent que nous appelons souvent déclenchés. Le passé devient présent. Dans un cadre de thérapie psychodynamique, ils seraient traités comme un transfert. Dans la thérapie EMDR, le transfert est un symptôme indiquant l’activation d’un nœud, qui offre une invitation à explorer le lien entre la réaction actuelle du patient et le ou les événements antérieurs qui sont activés.

La phase 2 (préparation/stabilisation) consiste à déterminer l’état de préparation du patient pour le traitement. Le modèle EMDR est expliqué et toutes les préoccupations concernant le traitement sont abordées. Cela comprend également l’établissement des mécanismes de la façon dont le traitement sera administré, y compris la stimulation bilatérale, les positions assises, ainsi qu’un signal d’arrêt au cas où le patient aurait besoin de s’arrêter pendant le traitement lui-même. C’est également la phase où les interventions de ressourcement sont proposées au besoin, même si l’utilisation des interventions de ressourcement n’est pas limitée à cette phase et peut être utilisée tout au long du traitement, en particulier avec le patient complexe. Le nombre de sessions de phase 2 nécessaires pour préparer le patient au retraitement ultérieur de la mémoire diffère considérablement d’un patient à l’autre. Une première expérience positive avec la stimulation bilatérale, ainsi que les premières séances de retraitement suivantes semblent faciliter une issue favorable dans le traitement d’un patient TSPT en général (Lee, 2006).

La phase 3, Évaluation, consiste à accéder à la mémoire cible telle qu’elle est actuellement vécue par le patient et à prendre des mesures de base des composants sensoriels de son expérience dès le départ.

Au cours des phases de retraitement, Phase 4 à 6, la mémoire cible et les liens associés à d’autres mémoires sont retraités. Une stimulation bilatérale rapide est utilisée pour activer le système de traitement de l’information inhérent au patient pendant 20 à 30 s à la fois avec une brève vérification pour s’assurer que le processus avance. Les sous-produits du retraitement tels que les idées, les changements dans la réponse émotionnelle du client, une nouvelle compréhension plus adaptative de ce qui s’est passé dans le passé, ainsi que l’attribution d’un sens à l’expérience sont des indicateurs du processus évoluant vers la résolution.

La phase 7, Clôture, est conçue pour fermer toute session, en particulier une session de retraitement, qu’elle conduise à un retraitement complet ou incomplet de la mémoire cible.

La phase 8 est utilisée pour le suivi de chaque session. Il a lieu lors de la séance suivante où le thérapeute demande un retour d’information sur ses expériences de manière globale et évalue la mémoire cible elle-même.

Le troisième niveau : les protocoles 

La séquence de retraitement de la mémoire au sein des huit phases de la thérapie EMDR peut être organisée selon un certain protocole, un plan de traitement. Les protocoles de la thérapie EMDR aident le thérapeute à déterminer une séquence particulière dans le ciblage des souvenirs qui sont à l’origine de la perturbation du patient dans le présent. Le protocole standard à trois volets de la thérapie EMDR décrit que les expériences passées sont traitées initialement car elles entraînent les symptômes actuels du patient. Les déclencheurs actuels qui n’ont pas été résolus en abordant les expériences passées sont traités, suivis d’un modèle futur. La majorité des protocoles publiés suit la séquence du protocole standard et annonce quelques adaptations répondant aux besoins d’une population particulière. La séquence robuste et bien documentée du protocole standard garantit un traitement sûr et efficace pour la majorité des patients. Seul le protocole standard inversé (Hofmann, 2009b) inverse la séquence en s’adressant d’abord au futur et en remontant lentement dans le passé. Ce protocole est considéré comme une alternative sûre pour le patient fragile et complexe. Comme tout protocole s’applique dans le cadre des huit phases, c’est supposer que le travail préparatoire et stabilisateur, Phase 2, fait toujours partie du traitement, même si cela n’est pas mentionné dans un certain protocole.

Le quatrième niveau : les procédures 

Les procédures de la thérapie EMDR sont des approches manuelles pour modifier les souvenirs. Ceux-ci peuvent être distingués en fonction du type de mémoire adressé, car des procédures d’installation de ressources sont appliquées pour développer des mémoires de ressources positives (Leeds, 2009), faciliter l’accès à ces mémoires ou améliorer les réseaux de mémoires de ressources. Jusqu’à aujourd’hui, diverses procédures d’installation de ressources ont été décrites. Du simple « Position of Power » de Popky, au plus sophistiqué « Resource Development and Installation » (Korn et Leeds, 2002) ou des procédures plus récentes comme « Instant Resource Installation (IRI) » ou « extended Resource Installation (xtRI) » (Hase, 2021), la variété semble pouvoir répondre aux besoins de différentes patientèles de l’enfance à la sérénité. La vitesse de stimulation bilatérale (SBA) dans les procédures d’installation de ressources est en général lente. Il a été démontré que le SBA lent conduit à un schéma d’activité différent dans le cerveau, puis le SBA rapide. Le pattern induit par le SBA lent est censé faciliter l’accès à des souvenirs positifs (Amano et Toichi, 2016).

Un autre groupe de procédures vise à retraiter ou au moins modifier les mémoires insuffisamment traitées et stockées de manière inadaptée. La vitesse de stimulation avec ces procédures est en général rapide, par exemple, un mouvement par seconde. Les phases de retraitement 4 à 6 constituent la procédure de retraitement de la mémoire de base dans la thérapie EMDR avec la capacité de retraitement complet de la mémoire et le pouvoir associatif le plus élevé, au cours d’un traitement de thérapie EMDR. Les procédures de retraitement de la mémoire avec un pouvoir associatif réduit pourraient être considérées comme EMD et la technique des quatre champs.

Une autre procédure installera la ressource d’orientation actuelle, à l’aide de SBA lentes, avant exposition in sensu à une mémoire non traitée. Le va-et-vient répété entre l’installation des ressources et l’exposition in sensu peut conduire à une modification partielle de la mémoire accompagnée d’une réduction des symptômes ou d’une réduction du trouble. Cette procédure est appelée CIPOS (Knipe, 2008). Cette procédure pourrait être considérée comme une « procédure de transition », comblant le fossé entre les procédures d’installation de ressources pures et les procédures de retraitement. CIPOS est souvent appliqué aux premiers stades de la thérapie, comme la réduction de l’impact des expériences de déclenchement, augmentant ainsi la stabilité du client. Il est important de garder à l’esprit que l’application de CIPOS conduit à un retraitement complet de la mémoire dans la majorité des cas. Récemment, la technique Flash (Manfield et al., 2017) a été introduite. Il présente quelques similitudes mais nécessite des recherches et une évaluation plus approfondies concernant la position dans la thérapie EMDR. Le tableau 1 offre un aperçu des procédures de la thérapie EMDR concernant une description de la qualité.

Le thérapeute optera souvent pour la procédure de retraitement des phases 4 à 6 car elle est conçue pour un retraitement complet de la mémoire et une forte association dans le réseau de la mémoire. Mais compte tenu de la stabilité du patient, de la complexité ou des exigences de la séance, le thérapeute pourrait opter pour une autre procédure pour initier la modification de la mémoire. Commencer par une procédure ne conduisant qu’à la réduction des symptômes, conduira plus souvent à l’application ultérieure de la procédure de phase 4 à 6 et à un retraitement complet de la mémoire cible lors des sessions suivantes. 

La compilation des procédures dans cet article n’est pas exhaustive et peut être obsolète au moment de la publication en raison de la rapidité de l’innovation dans la thérapie EMDR. Il semble néanmoins suffisant d’esquisser des principes. 

Les procédures de la thérapie EMDR se rapportent d’une manière ou d’une autre aux huit phases. Par exemple, les procédures de diagnostic telles que DQ, floatback ou AS sont utilisées dans la phase 1 et l’installation des ressources souvent, mais pas exclusivement, dans la phase 2. Le tableau 2 offre un aperçu de l’affectation des procédures aux huit phases.

Le cinquième niveau : stimulation bilatérale à attention double 

La SBA alternée, décrit par Shapiro comme SBA à attention DOUBLE, dans les procédures de retraitement de la mémoire ou de modification de la mémoire est d’une grande importance. 
Les MO sont considérés comme la principale forme de SBA, avec le plus grand impact sur le système de traitement de l’information. L’alternance de stimulations tactiles bilatérales ou de stimulations auditives sont des alternatives, qui manquent d’impact ainsi que de preuves scientifiques. Il faut considérer que la majorité des études cliniques soutenant la thérapie EMDR en tant que traitement fondé sur des preuves pour le TSPT utilisaient le MO. Le dosage, la vitesse et le rythme appropriés dans l’installation des ressources et le retraitement de la mémoire sont d’une grande importance. Si le thérapeute est capable de surveiller le processus du patient et d’ajuster la SBA aux besoins du patient, cela contribue à l’environnement sûr et à la relation thérapeutique particulière de la thérapie EMDR. Cela a été décrit comme une empathie neurophysiologique par Hofmann (2009a).

Le sixième niveau : Interventions cliniques

Les interventions cliniques en thérapie EMDR sont utilisées pour faciliter le traitement si le patient est bloqué dans le traitement ou si le thérapeute souhaite ajouter des pistes d’informations pour optimiser les effets du traitement. Le traitement bloqué est défini comme aucun changement dans le matériel perturbateur après deux séries consécutives de SBA. Il existe également de nombreuses situations cliniques dans lesquelles il y a une réduction de la détresse mais une résolution limitée, en raison d’informations et/ou de compétences manquantes, et ont besoin d’une réparation développementale pour une résolution complète de la mémoire cible. Ces interventions sont appelées des imbrications cognitives car il s’agit de questions ou de commentaires administrés par le clinicien et conçus pour imiter les effets du retraitement.

Un autre élément central : la relation thérapeutique 

L’importance de la relation thérapeutique est bien établie dans notre profession. Dès le début, Shapiro fait référence à l’importance de la relation thérapeutique dans ses nombreux livres et articles et encore plus explicitement dans le Manuel de formation initiale en EMDR, parties 1 et 2 (Shapiro et Laliotis, 2017). Dworkin (2005) a fait référence à la relation thérapeutique dans son livre sur « l’impératif relationnel » décrivant la centralité de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR d’un point de vue psychodynamique.

Selon l’American Psychological Association, la définition de la pratique fondée sur des preuves (ESB) aux États-Unis et à l’échelle internationale comprend une combinaison des meilleures recherches disponibles, de l’expertise clinique du thérapeute et des caractéristiques du patient (Norcross et Lambert, 2011) . Il va donc de soi que la relation thérapeutique est un élément central de la Thérapie EMDR comme dans toutes les psychothérapies. La recherche montre que la relation thérapeutique compte autant dans le résultat du traitement que la méthode elle-même (Norcross et Lambert, 2011). Plus précisément, la mesure dans laquelle le thérapeute est capable de s’adapter aux préférences spécifiques du patient liées à la culture, au sexe, à la race ainsi qu’à la religion et à la spiritualité, plus la probabilité d’un résultat positif du traitement est grande (Swift et al., 2011). De plus, lorsqu’on demande aux patients d’expliquer leur succès en psychothérapie, plus de 90 % des répondants ont décrit leur relation avec le thérapeute comme principale (Norcross et Lambert, 2011).

Les patients viennent souvent en psychothérapie pour des problèmes d’estime de soi, des problèmes relationnels et des difficultés d’autorégulation. Ces plaintes sont souvent enracinées dans des expériences basées sur l’attachement qui sont de nature formative. Il est entendu que le processus de psychothérapie active le système d’attachement en raison de la nature de la relation thérapeutique. Pendant le traitement de la mémoire par exemple, il ne s’agit pas seulement de ce qui est arrivé au patient ; il s’agit de ce qui se passe dans le déroulement de l’expérience d’instant en instant dans la salle de thérapie. Cela nécessite que le thérapeute reste à l’écoute de l’expérience du patient, principalement en suivant les gestes non verbaux, en co-régulant l’expérience du patient et en maintenant une connexion empathique. Les thérapeutes EMDR parlent à leurs patients, mais le plus souvent, il s’agit d’être en résonance avec eux (Siegel, 2010). Nous, en tant que thérapeutes EMDR, gardons un contact visuel, tout en étant en contact sans être intrusifs. Parfois, nous offrons même le toucher. Plus important encore, nous sommes en relation avec nos patients et leur expérience en temps réel ; nous percevons les signaux de nos patients, en maintenant une présence attentive, tout en répondant rapidement et de manière appropriée à ce qui est nécessaire. Les exigences de traitement inhérentes à la thérapie EMDR nécessitent un niveau élevé de sécurité et de confiance dans la relation ainsi que dans le processus lui-même, afin que la plupart des patients puissent s’aventurer dans le territoire émotionnel inexploré de leurs traumatismes passés. Flores (2013) a souligné le besoin d’attachement comme un besoin permanent qui ne se limite pas à l’enfance, mais fait partie de toutes les relations tout au long de la vie. La relation thérapeutique ne fait pas exception.

Implications pour la formation, la supervision, la pratique et la recherche 

Le développement de la thérapie EMDR d’une technique de désensibilisation à une approche de psychothérapie globale a de nombreuses implications pour la formation, la supervision de cas, la pratique clinique et la recherche. Le développement de protocoles et de procédures non seulement enrichit la thérapie EMDR, mais la rend plus complexe et parfois déroutante. Adhérer aux bases du modèle et du programme de formation de Shapiro est fondamental pour l’avenir de la thérapie EMDR, mais en même temps, elle continuera inévitablement à grandir et à se développer. Définir les éléments de base et la structure de la thérapie EMDR permet des innovations ainsi que de nouvelles perspectives, telles qu’un accent relationnel pour les traumatismes basés sur l’attachement, pourrait enrichir la conceptualisation de cas, la planification de traitement et même la recherche fondées sur le TAI.

Du point de vue de la formation, le programme de la Formation initiale en EMDR établi doit être compris comme fondamental. Cependant, pour la plupart d’entre nous qui enseignent et pratiquent depuis de nombreuses années, cette méthodologie est facile à apprendre, mais difficile à faire. Il faut des formations avancées supplémentaires, une supervision de cas continue bien au-delà des normes minimales, ainsi qu’une thérapie personnelle afin de bien comprendre et mettre en œuvre cette approche.

Définir la structure a, six niveaux en thérapie EMDR, permet d’innover tout en restant fidèle aux préceptes et procédures de base du modèle. De plus, il offre une structure qui peut éclairer les points de choix cliniques.

Ces structures éclaireront également des lignes directrices plus claires pour la recherche. Les réflexions sur la nature de la relation thérapeutique en thérapie EMDR, par exemple, pourraient susciter de nouvelles recherches, notamment à l’heure où la thérapie EMDR dans le traitement des troubles de l’attachement prend de l’ampleur (Civilotti et al., 2019). L’accent supplémentaire mis sur la relation thérapeutique en tant qu’autre élément central et théorie de l’attachement (Brisch, 2015) pourrait être une incitation supplémentaire pour le nouveau participants à adopter les protocoles et les procédures, plutôt que de le considérer comme trop mécanique et manuel. Peut-être qu’un objectif supplémentaire de la composante expérientielle des formations pourrait inclure l’invitation du thérapeute à travailler sur ses propres préoccupations concernant le rôle en développement en tant que thérapeute EMDR. Les réflexions sur la spécificité de la relation thérapeutique en Thérapie EMDR et la capacité du thérapeute à y aller peuvent faire partie de l’expérience de formation.

Conclusion 

L’évolution dynamique de la thérapie EMDR offre des opportunités extraordinaires de guérison aux clients souffrant de divers symptômes et problèmes. Le modèle TAI est idéal pour comprendre la pathogenèse d’un patient d’une manière non pathologique et atteindre l’être humain souffrant, offrant une approche globale, qui peut être adaptée aux besoins de l’individu, que ce soit pour le soulagement des symptômes ou pour une plus traitement complet. Le modèle TAI en tant que fondement théorique doit être souligné pour la conceptualisation des cas ainsi que la planification du traitement, ainsi que la façon d’utiliser le modèle indique comment et quand nous faisons des adaptations pour répondre au mieux aux besoins de nos patients. Décrire la structure de la thérapie EMDR en se référant à six niveaux, le modèle TAI constituant le niveau le plus élevé pour guider la conceptualisation des cas ainsi que le traitement en thérapie EMDR, jusqu’aux interventions cliniques dans le traitement, pourrait offrir plus de clarté dans l’enseignement ainsi que la recherche sur l’application Protocoles et procédures de thérapie EMDR. Attribuer de l’importance à la relation thérapeutique en tant qu’autre élément central de la thérapie EMDR est nécessaire si nous voulons nous référer à cette méthodologie comme une thérapie qui traite un large éventail de problèmes cliniques, et lorsque nous nous engageons à adopter une approche fondée sur des preuves. Relier l’importance de la relation thérapeutique à la théorie de l’attachement dans le cadre de la formation et de la pratique est important pour la formation future, la supervision de cas et la recherche, car beaucoup d’entre nous traitent les troubles liés à l’attachement. Surtout, en tant que thérapeutes, nous sommes tous engagés dans les meilleures pratiques qui nous obligent à aller au-delà de l’administration d’une méthode de thérapie et à accompagner nos patients dans leur cheminement vers la guérison.

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Références de l’article La structure de la thérapie EMDR : un guide pour le thérapeute :

– auteurs : Hase M. 
– titre en anglais : The Structure of EMDR Therapy: A Guide for the Therapist
– publié dans : Front Psychol, 12, 660753
– doi : 10.3389/fpsyg.2021.660753

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