Le modèle TAI de la thérapie EMDR et les mémoires pathogènes

Un article sur Le modèle TAI de la thérapie EMDR et les mémoires pathogènes, de Hase Michael, Balmaceda Ute M., Ostacoli Luca, Liebermann Peter, Hofmann Arne, publié dans Frontiers in Psychology 
Article disponible en anglais (accès libre)

Résumé

La thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) est largement reconnue comme un traitement efficace du trouble de stress post-traumatique (TSPT). Ces dernières années, l’efficacité de la thérapie EMDR dans un large éventail de troubles mentaux autres que le TSPT a été mieux comprise. La pierre angulaire de la thérapie EMDR est son modèle unique de pathogenèse et de changement : le modèle du traitement adaptatif de l’information (TAI). Le modèle TAI développé par F. Shapiro a été soutenu et différencié dans des études récentes sur l’importance des souvenirs dans la pathogenèse d’une série de troubles mentaux autres que le TSPT. Cependant, les publications théoriques ou les recherches sur l’application du modèle TAI sont encore rares. L’acceptation croissante des idées qui relient l’origine de nombreux troubles mentaux à la formation et à la consolidation d’une mémoire implicite dysfonctionnelle a conduit à la formation de la théorie des mémoires pathogènes. Dans le cadre de la théorie des mémoires pathogènes, ces mémoires implicites dysfonctionnelles sont considérées comme la base d’une variété de troubles mentaux. La théorie des mémoires pathogènes semble compatible avec le modèle TAI de la thérapie EMDR, qui propose des stratégies pour accéder efficacement à ces mémoires et les transmuter afin d’améliorer ou de résoudre les symptômes. La fusion du modèle TAI avec la théorie des mémoires pathogènes peut initier des recherches. En conséquence, les patients souffrant de tels troubles de la mémoire pourraient être diagnostiqués plus tôt et traités plus efficacement.

Introduction

La thérapie de désensibilisation et de retraitement par mouvements oculaires (EMDR) a été introduite en 1987 comme traitement du trouble de stress post-traumatique (TSPT). La thérapie EMDR est non seulement un traitement du TSPT fondé sur des preuves (Bisson et Andrew, 2007 ; Watts et al., 2013 ; Organisation mondiale de la santé [OMS], 2013 ; Schulz et al., 2015), mais aussi un traitement potentiellement efficace pour divers autres troubles mentaux comme les troubles affectifs (Landin-Romero et al, 2013 ; Hofmann et al., 2014 ; Novo et al., 2014 ; Hase et al., 2015), la douleur chronique (Schneider et al., 2005 ; Wilensky, 2006 ; de Roos et al., 2010 ; Gerhardt et al., 2016), l’addiction (Hase et al., 2008 ; Abel et O’Brien, 2010), ou les troubles obsessionnels compulsifs (Marsden et al., 2017). Les études d’imagerie fonctionnelle permettent de comprendre en grande partie les mécanismes de fonctionnement de la thérapie EMDR (Pagani et al., 2012 ; Lee et Cuijpers, 2013).
F. Shapiro a développé un modèle de pathogenèse et de changement basé sur ses expériences lors des séances de traitement de la thérapie EMDR. Ce modèle est unique à la thérapie EMDR et est appelé modèle du traitement adaptatif de l’information (TAI), abrégé modèle TIA (Shapiro, 2001a). Depuis lors, le développement et la pratique de la thérapie EMDR ont été guidés par le modèle TAI.
L’un des principes clés du modèle TAI prévoit que les souvenirs stockés de manière dysfonctionnelle et non entièrement traités sont la cause d’un certain nombre de troubles mentaux, y compris, par exemple, le TSPT, les troubles affectifs, la douleur chronique, la dépendance et divers autres troubles. Cependant, la nature exacte de la mémoire et son mécanisme en détail sont beaucoup plus difficiles à déterminer que le fait qu’après un certain événement, une certaine psychopathologie apparaît, qui peut être traitée efficacement par la thérapie EMDR.

Le modèle TAI de la thérapie EMDR

À partir de ses expériences lors des séances de traitement EMDR, Shapiro a développé un modèle théorique unique pour la pathogenèse et le changement relatifs à la thérapie EMDR (Shapiro, 2001a,b). Depuis lors, la thérapie EMDR est guidée par le modèle TAI (Shapiro, 2007 ; Shapiro et Laliotis, 2011). Le modèle TAI se concentre sur les ressources du patient. Dans le cadre du modèle TAI, on part du principe que le cerveau humain peut généralement traiter les informations stressantes jusqu’à leur intégration complète. Seulement, si ce système inné de traitement de l’information est altéré, le souvenir sera stocké sous une forme brute, non traitée et inadaptée. Un incident particulièrement pénible peut alors être stocké sous une forme spécifique à l’état. Cela implique également l’incapacité de se connecter à d’autres réseaux de mémoire qui contiennent des informations adaptatives. Shapiro émet l’hypothèse que lorsqu’un souvenir est encodé sous une telle forme excitatrice et spécifique à un état, les perceptions originales peuvent être déclenchées par une variété de stimuli internes et externes. Selon le modèle TAI, les souvenirs stockés de manière dysfonctionnelle constituent la base de futures réponses inadaptées, car les perceptions des situations actuelles sont automatiquement liées aux réseaux de mémoire associés à ces souvenirs non traités et stockés de manière dysfonctionnelle. Par exemple, les expériences de l’enfance peuvent également être encodées avec des mécanismes de survie et inclure des sentiments de danger qui sont inappropriés pour les adultes. Cependant, ces événements passés conservent leur pouvoir parce qu’ils n’ont pas été assimilés de manière appropriée au fil du temps dans des réseaux adaptatifs (Solomon et Shapiro, 2008). L’un des principes clés du modèle TAI est que ces souvenirs stockés de manière dysfonctionnelle et non entièrement traités constituent la base de la psychopathologie. L’activation de ces souvenirs, même des années après l’événement, peut entraîner un éventail de symptômes, notamment des intrusions qui peuvent aller d’une expérience bouleversante, généralement appelée flashback, à des intrusions à peine perceptibles. Ces souvenirs n’ont pas la sensation de se souvenir, comme le décrit Barry en parlant de souvenirs sans « conscience de la mémoire » (Barry et al., 2006). Cela contribue à la vivacité de l’expérience réelle et rend parfois difficile l’établissement d’un lien entre les symptômes et les souvenirs qui les sous-tendent.
L’expérience accablante et la quantité élevée de stress traumatique dans une expérience traumatique selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V) (American Psychiatric Association [APA], 2013) peuvent être supposées expliquer le trouble du traitement de l’information. Mais bien d’autres causes peuvent être imaginées, comme le montrent les expériences cliniques (Hase et Balmaceda, 2015). Des sentiments intenses d’impuissance à côté d’événements traumatiques ou des interprétations erronées d’un événement comme étant extrêmement dangereux pourraient également avoir ces conséquences. D’autres émotions intenses basées sur des expériences antérieures pourraient entraîner une perturbation du traitement de l’information. Chez les enfants et les adolescents, l’attachement à une personne qui s’occupe d’eux ou un sentiment de signification semble être une condition préalable au traitement d’une expérience de vie stressante. Par conséquent, l’absence d’une figure d’attachement pourrait entraîner une altération du traitement de l’information et donc le développement du TSPT, même en l’absence d’un événement de critère A (Verlinden et al., 2013). Bien entendu, le comportement abusif d’une figure d’attachement ou la négligence entraîneraient probablement de telles conséquences. L’épuisement et les conditions physiques dans les troubles somatiques pourraient expliquer la perturbation du traitement de l’information, de même que l’influence des drogues dans les viols médicamenteux ou lors de procédures médicales. Bien entendu, cette courte liste de causes possibles n’est pas exhaustive. Elle nécessite des recherches plus rigoureuses pour déterminer les conditions préalables au-delà du traumatisme de type A.
Conformément au modèle TAI, ces souvenirs stockés de manière dysfonctionnelle deviennent l’objet des protocoles et procédures EMDR afin d’activer le système de traitement de l’information et de transmuter ces souvenirs par ce que l’on appelle le « retraitement ». L’intégration ultérieure dans des réseaux de mémoire adaptatifs conduit à une résolution des symptômes et permet l’apprentissage (Solomon et Shapiro, 2008).
Mémoires pathogènes
Bien que le discours scientifique tende à associer les souvenirs qui créent des intrusions aux événements de critère A et à la définition du TSPT, il a été démontré que les événements sans critère A créent encore plus d’intrusions que les événements de critère A (Gold et al., 2005). De plus, les données d’une enquête menée auprès de 832 sujets adultes indiquent que les événements stressants de la vie peuvent générer au moins autant de symptômes du TSPT que les événements traumatiques (Kendler et al., 2003). McFarlane (2010) a montré que les expériences de vie stressantes peuvent conduire à des intrusions sans qu’il y ait un TSPT pleinement développé. McFarlane (2010) a également démontré que ces intrusions sont liées à de nombreux troubles mentaux et à une mauvaise santé en général. À la suite de ces résultats, les intrusions semblent être un symptôme courant basé sur la mémoire, qui n’est pas nécessairement lié à un diagnostic de TSPT ou à un évènement de critère A. Néanmoins, les intrusions indiquent une pathologie de la mémoire au-delà du TSPT qui peut être liée à d’autres troubles mentaux. Ceci est cohérent avec une publication de Heinz et al. (2016) discutant des mécanismes d’apprentissage de base comme des représentations d’une dimension fondamentale des troubles mentaux. Ils préconisent de concentrer la recherche sur de telles dimensions fondamentales plutôt que de poursuivre une focalisation étroite sur des troubles uniques.
Centonze et al. (2005) ont décrit l’importance des souvenirs pathogènes d’un point de vue théorique. Leur approche est basée sur l’acceptation croissante des théories qui relient l’origine de nombreux symptômes psychiatriques à la formation et à la consolidation d’une mémoire implicite dysfonctionnelle (Centonze et al., 2005). Depuis leur publication, d’autres auteurs de premier plan se sont engagés dans cette discussion. Alberini et LeDoux (2013) résument les recherches sur la reconsolidation de la mémoire et s’attardent sur la perspective thérapeutique. Selon eux, des recherches plus poussées sur la reconsolidation de la mémoire pourraient contribuer à améliorer les souvenirs inadaptés et à potentialiser les comportements adaptatifs en psychopathologie (Alberini et LeDoux, 2013). Sillivan et al. (2015) explorent les possibilités des dernières recherches sur la modification épigénétique. Ils plaident pour une reconnaissance de la contribution des mécanismes épigénétiques à la manière dont les souvenirs pathologiques associés à l’addiction et au TSPT sont stockés, exprimés et ensuite modifiés, ce qui pourrait conduire à de nouvelles cibles thérapeutiques (Sillivan et al., 2015).
Résumant la recherche neurobiologique actuelle, Centonze et al. (2005) déclarent : « La recherche expérimentale examinant les bases neurales de la mémoire non déclarative (comme la formation d’habitudes, le conditionnement classique et le conditionnement de la peur) a offert un aperçu intrigant de la façon dont l’apprentissage implicite fonctionnel et dysfonctionnel affecte le cerveau. » Ils mettent en évidence l’importance de la modification à long terme de la transmission synaptique en particulier comme les mécanismes les plus plausibles qui sous-tendent la trace mnésique codant les compulsions, la dépendance, l’anxiété et les phobies. Les compulsions et autres stéréotypies sont considérées comme des habitudes pathologiques (capacités motrices implicites presque automatisées) codées comme une plasticité synaptique aberrante dans la boucle corticobasale. Centonze et al. (2005) font référence aux drogues addictives qui abusent des mécanismes moléculaires de l’apprentissage associatif basé sur la récompense en induisant des changements à long terme de l’efficacité synaptique dans les zones du cerveau qui répondent aux besoins biologiques de base, comme l’alimentation et l’interaction sexuelle. Enfin, l’anxiété, les troubles paniques et les phobies sont considérés comme des réactions défensives incontrôlées et répétitives, secondaires à un conditionnement anormal de la peur – une forme d’apprentissage associatif implicite, codé comme une potentialisation à long terme (LTP) dans l’amygdale latérale. En conséquence, Centonze et al. (2005) proposent qu’une psychothérapie efficace soit orientée vers l’effacement des souvenirs pathogènes inadaptés et que la recherche se concentre sur le développement de techniques permettant de supprimer les souvenirs pathogènes. Bien qu’ils ne mentionnent ni le modèle TAI, ni la thérapie EMDR, le concept de mémoires pathogènes pourrait probablement ouvrir un autre regard sur les récents développements de la recherche EMDR.
Il semble intéressant d’explorer le chevauchement de la théorie de la mémoire pathogène et du modèle TAI, en ce qui concerne les implications pratiques de la thérapie EMDR dans le retraitement des souvenirs implicites inadaptés, d’autant plus que les auteurs cités préconisent le développement d’outils thérapeutiques pour modifier les souvenirs pathogènes. Comme Centonze et al. (2005) ont inventé le terme « mémoire pathogène » sans en donner une définition précise, il faut commencer par là.

Définition et perspective

Une caractéristique clinique essentielle d’un souvenir pathogène serait l’expérience d’intrusions alors que le souvenir est activé, par exemple, par des indices sensoriels. Une deuxième caractéristique de ces souvenirs peut inclure une excitation végétative ou une autre activité biologique. L’excitation végétative peut être ressentie par le patient lorsque le souvenir est activé. Les thérapeutes EMDR utilisent cet éveil pour mesurer le « niveau subjectif de perturbation » (également appelé SUD = unités subjectives de perturbation) dans la thérapie EMDR. L’envie et la douleur peuvent également être comprises comme des intrusions et évaluées de manière similaire (niveau subjectif d’envie, niveau subjectif de douleur). Des études montrent que si le souvenir est retraité dans le cadre de la thérapie EMDR, l’excitation végétative liée au souvenir s’atténue et les scores SUD indiquent un changement ou, par exemple, une diminution de la douleur.
En outre, la définition du traumatisme pourrait perdre de son importance. À l’avenir, la question ne porterait plus sur le caractère traumatique d’un événement, mais plutôt sur la pathologie qui se développe après l’événement. Cela pourrait conduire à une meilleure compréhension du traitement de certains souvenirs « non traumatiques », mais néanmoins pathogènes, dans le cadre de la thérapie EMDR. Au vu des expériences des cliniciens EMDR dans le monde, le nombre de patients souffrant de souvenirs pathogènes pourrait être beaucoup plus important que celui des patients souffrant uniquement de TSPT.
Les patients qui peuvent bénéficier de cet élargissement conceptuel de la pathologie de la mémoire et du retraitement ultérieur par l’EMDR pourraient souffrir d’une variété de troubles mentaux, comme indiqué dans la section « Introduction ». Nous allons maintenant nous concentrer sur l’addiction, la douleur et les troubles affectifs car il semble y avoir plus de fond par la recherche ou de preuves par des études contrôlées.
(A) Patients souffrant de troubles de la dépendance. Une « mémoire d’addiction » spécifique a déjà été postulée par Wolffgramm en 1995 à partir de ses études sur des modèles animaux (Wolffgramm et Heyne, 1995 ; Heyne et al., 1999). Wolffgramm et Heyne (1995) ont postulé que la mémoire de la dépendance contribue à l’état de manque et à l’évolution chronique de la dépendance. Il est intéressant de noter que la suppression de la mémoire de la dépendance en modifiant la capacité d’apprentissage du cerveau a entraîné une rémission complète du trouble, du moins dans le modèle animal de Wolffgramm (Wolffgramm, 2004). Les patients ressentiront très probablement les intrusions d’un souvenir d’addiction activé comme un besoin impérieux de la drogue spécifique de l’abus. Dans les études cliniques, le retraitement de ces souvenirs d’envie pathogène dans le cadre de la thérapie EMDR a amélioré l’évolution clinique des patients ayant des souvenirs d’addiction (Hase et al., 2008 ; Abel et O’Brien, 2010).
(B) Patients souffrant de troubles de la douleur. La douleur du membre fantôme peut être comprise comme l’intrusion somatosensorielle d’une « mémoire de la douleur » pathogène. On peut supposer que cette mémoire est principalement basée sur les expériences douloureuses vécues avant la perte du membre. Des recherches récentes ont montré que la prévalence de la douleur du membre fantôme après l’amputation d’un membre ou de parties de celui-ci peut être minimisée en bloquant la transmission nerveuse pendant une période prolongée après l’amputation, ce qui empêche probablement la formation de la mémoire de la douleur (Borghi et al., 2010, 2014).
Le retraitement de la mémoire de la douleur devrait conduire à une réduction des symptômes. Dans trois séries de cas comprenant un total de 30 patients souffrant de douleurs du membre fantôme qui ont été traités par la thérapie EMDR, 50 % ont perdu complètement leur douleur (Schneider et al., 2005 ; Wilensky, 2006 ; de Roos et al., 2010). De plus, Gerhardt et al. (2016) ont rapporté dans une étude pilote que les patients ayant des souvenirs stressants et des douleurs chroniques au dos ont bénéficié de manière significative de la thérapie EMDR, 50% des patients perdant complètement leurs douleurs au dos.
(C) Patients souffrant de troubles affectifs. L’importance de la mémoire implicite dans la pathogenèse de la dépression a déjà été décrite par Barry et al. (2006). Des études récentes établissent un lien entre certains types de dépression et des événements de vie stressants (Kendler et al., 2003). Jusqu’à présent, cela était principalement considéré comme un facteur de risque ou un facteur contribuant à la dépression, mais le concept de souvenirs pathogènes offre un autre point de vue. Étant donné que les options de traitement pour les patients souffrant de troubles dépressifs récurrents et ceux souffrant de dépression chronique sont limitées, des recherches plus poussées sur le rôle des souvenirs déclencheurs d’épisodes dépressifs ainsi que la thérapie EMDR pour le traitement des troubles dépressifs sont prometteuses pour améliorer le traitement de la dépression (Hofmann et al., 2014 ; Hase et al., 2015) et du trouble affectif bipolaire (Landin-Romero et al., 2013 ; Novo et al., 2014).

Résumé sur le modèle TAI et les mémoires pathogènes

Le concept de mémoires pathogènes comme base des troubles mentaux et psychosomatiques peut être facilement intégré dans le modèle TAI. Le terme « mémoire pathogène » décrit avec précision la mémoire stockée de manière dysfonctionnelle telle que décrite par Shapiro dans le modèle TAI. Cela ouvre la voie à une nouvelle compréhension de la pathogenèse et du changement thérapeutique dans les troubles mentaux, bien au-delà du TSPT. Le TSPT pourrait être le trouble prototypique basé sur la perturbation du traitement de la mémoire, mais pas le seul. Ces idées pourraient expliquer le développement et la progression de la dépression, la formation de la mémoire de la douleur conduisant à la douleur du membre fantôme, le rôle de la mémoire de la dépendance dans les troubles de la dépendance, les fantasmes déviants du délinquant basés sur des souvenirs d’abus, les fantasmes de vengeance des soldats issus des souvenirs du champ de bataille et bien d’autres encore. D’autre part, la thérapie EMDR nous fournit non seulement des techniques pour détecter les souvenirs pathogènes, mais aussi des plans de traitement élaborés (protocoles), des procédures et des techniques pour une variété de troubles mentaux et a des preuves convaincantes dans le traitement du TSPT. Ceci est un grand avantage pour l’appel de Centonze pour supprimer les souvenirs pathogènes, mais manquant les outils pour atteindre cet objectif. De nombreuses études sur le retraitement de la mémoire dans la thérapie EMDR avec différents troubles ont donné des preuves de cette approche fondée sur le TAI. Il semble possible de cibler les mémoires pathogènes et de les retraiter, entraînant ainsi une transmutation, contribuant à l’équilibre mental et physique, et conduisant à un changement durable.

Discussion

De plus en plus de recherches montrent que les souvenirs peuvent contribuer à la pathologie dans de nombreux troubles mentaux. La recherche propose d’étendre la gamme des troubles qui sont liés à des souvenirs pathogènes au-delà du TSPT et d’autres troubles basés sur le traumatisme. Ceci est conforme à la littérature EMDR, où le modèle TAI de l’EMDR a prédit que le TSPT n’est pas le seul trouble basé sur la mémoire et a lié de nombreux autres troubles à des « souvenirs stockés de manière dysfonctionnelle. »
L’un des inconvénients du modèle TAI est qu’il est difficile de déterminer ce que signifie « stocké de manière dysfonctionnelle » au niveau neurobiologique, ce qui limite la portée du modèle TAI. Cependant, on pourrait remplacer ce terme par le terme « pathogène » pour définir les souvenirs comme causant des symptômes sans avoir besoin de connaître précisément leurs détails neurobiologiques. De cette façon, davantage de patients pourraient bénéficier d’un diagnostic lié à la mémoire et d’un traitement adéquat. Parallèlement, la recherche sur la pathologie de la mémoire et ses fondements neurobiologiques, ainsi que la recherche sur l’application clinique de ces connaissances, pourraient être soutenues par des questions de recherche bien définies. Cette orientation de la recherche offre également la possibilité d’évoluer vers un groupe diagnostique de « troubles de la mémoire » (principalement) qui ne sont pas exclusivement axés sur les événements liés aux traumatismes. Cela pourrait conduire à une application plus large de protocoles et de procédures EMDR bien étudiés, permettant d’aider davantage les patients qui ne parviennent pas à suivre une psychothérapie classique.
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En savoir plus

Références de l’article Le modèle TAI de la thérapie EMDR et les mémoires pathogènes :

  • auteurs : Hase Michael, Balmaceda Ute M., Ostacoli Luca, Liebermann Peter, Hofmann Arne
  • titre en anglais : The AIP Model of EMDR Therapy and Pathogenic Memories 
  • publié dans : Frontiers in Psychology, volume 8, 2017 
  • doi : 10.3389/fpsyg.2017.01578

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