Les obstacles à la prestation d'interventions axées sur les traumatismes pour les personnes atteintes de psychose et de troubles de stress post-traumatique

Les obstacles à la prestation d’interventions axées sur les traumatismes pour les personnes atteintes de psychose et de troubles de stress post-traumatique

Les obstacles à la prestation d’interventions axées sur les traumatismes pour les personnes atteintes de psychose et de troubles de stress post-traumatique, un article de Chadwick,  E., & Billings, J., publié dans Psychology and Psychotherapy

 

Article publié en anglais – accès libre en ligne

 

Résumé 

 

Objectifs

 

Les interventions axées sur les traumatismes se sont révélées être des traitements efficaces du syndrome de stress post-traumatique ( TSPT ), et les directives cliniques soutiennent leur utilisation chez les personnes atteintes de psychose. Malgré cela, elles sont relativement peu utilisées dans cette population. Nous avons cherché à explorer les perceptions des professionnels de santé britanniques sur ce qui entrave ou facilite l’utilisation des interventions axées sur les traumatismes chez les personnes atteintes de psychose et de TSPT

 

Une étude qualitative utilisant la méthodologie constructiviste de la théorie fondée.

 

Méthodes

 

Nous avons mené des entretiens semi-structurés avec 18 professionnels de la santé travaillant dans le cadre de la commande et de la prestation de services cliniques pour les personnes atteintes de psychose.

 

Résultats

 

Trois obstacles interdépendants à l’utilisation d’interventions axées sur les traumatismes ont été conceptualisés : une compréhension cohérente, un soutien structurel et un espace sûr.

 

Conclusions

 

La mise en œuvre d’interventions axées sur les traumatismes dans le cadre de la pratique clinique courante peut être favorisée par l’attention portée à l’intégration cohérente de la discussion sur les traumatismes dans le discours clinique des services ; les processus, les voies et la culture organisationnelle qui facilitent l’accès au traitement ; et la formation qui cible la confiance et les compétences des cliniciens.

 

Point de vue des praticiens 

 

Les professionnels de la santé décrivent de multiples obstacles à la prestation d’interventions axées sur les traumatismes pour les personnes atteintes de psychose et de TSPT : par conséquent, la prestation de ces interventions continue d’être considérée comme l’exception plutôt que la règle.

 

Les résultats mettent en évidence les obstacles perçus sous la forme d’une intégration cohérente de la discussion sur les traumatismes dans le discours clinique des services de psychose ; le soutien structurel pour la prestation d’interventions axées sur les traumatismes ; et un espace sûr pour l’intervention.

 

Une gamme d’opportunités potentielles pour améliorer la prestation d’interventions axées sur les traumatismes est identifiée, y compris l’utilisation de séances de formulation de l’équipe psychosociale, les interventions organisationnelles et la formation axée sur le développement de la confiance et des compétences du personnel.

 

Introduction 

 

L’association entre le traumatisme et la psychose est bien établie. Il est constamment démontré que les personnes atteintes de psychose ont subi des niveaux élevés de traumatisme (de Bont et al., 2015 ; Gibson et al., 2016 ; Varese et al., 2012), et présentent un risque accru d’exposition continue à des événements traumatiques, notamment des expériences de psychose, de traitement psychiatrique, d’hospitalisation (Berry et al., 2013) et de victimisation (Maniglio, 2009).

 

Une forte exposition à des événements traumatiques place les personnes atteintes de psychose à un risque accru de développer un trouble de stress post-traumatique (TSPT ; Grubaugh et al., 2011). Les méta-analyses estiment la prévalence du TSPT chez les personnes atteintes de psychose à 12,4 % (Achim et al., 2011) : cependant, cela pourrait sous-estimer la véritable prévalence, étant donné les résultats d’une récente étude qui a placé la prévalence du TSPT lié à la psychose entre 14 % et 47 % (Buswell et al., 2021). Les diagnostics comorbides de psychose et de TSPT sont associés à des niveaux de symptômes plus élevés, à un fonctionnement social et une qualité de vie moins bons (Grubaugh et al., 2011 ; Mueser et al., 2010), ainsi qu’à un recours plus important aux soins de santé et à des résultats moins bons (Insel, 2008 ; Switzer et al., 1999).

 

Le traitement du TSPT chez les personnes atteintes de psychose est de plus en plus reconnu comme une priorité clinique. Les directives cliniques recommandent que les personnes présentant un premier épisode de psychose soient évaluées et se voient proposer un traitement du TSPT (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2014). Malgré cela, il n’y a pas de recommandation formelle pour l’évaluation et le traitement du TSPT en dehors du premier épisode de psychose dans les directives britanniques actuelles.

 

Interventions axées sur le traumatisme 

 

Les interventions psychologiques axées sur le traumatisme, notamment la thérapie cognitivo-comportementale (tf-CBT) ou la désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR), sont des interventions de première ligne recommandées pour le TSPT (American Psychological Association, 2017 ; NICE, 2018). Ces interventions doivent être distinguées des approches informées des traumatismes, qui renvoient à une sensibilisation organisationnelle plus large à la prévalence et aux diverses réactions aux expériences traumatiques, ainsi qu’à la présence de ces dernières. Les approches tenant compte des traumatismes ont fait l’objet de nombreux articles ailleurs (Reeves, 2015 ; Sweeney et al., 2016).

 

De grandes méta-analyses de la tf-CBT et de l’EMDR démontrent des réductions à la fois des symptômes et de la détresse chez les personnes ayant reçu un diagnostic de TSPT (Lewis et al., 2020 ; Mavranezouli et al., 2020). Cependant, les personnes atteintes de psychose sont généralement exclues des essais de recherche afin de minimiser l’hétérogénéité de l’échantillon et en raison des attentes de préjudice dans cette population (Swan et al., 2017). Par conséquent, l’efficacité des interventions pour le TSPT chez les personnes atteintes de psychose est incertaine. Les lignes directrices du NICE pour le traitement de la psychose (2014) n’identifient aucune contre-indication aux interventions axées sur les traumatismes et classent la poursuite des recherches dans ce domaine comme une priorité essentielle.

 

Une base de preuves émergente offre un soutien provisoire à l’utilisation d’interventions axées sur les traumatismes pour les personnes atteintes de psychose et de TSPT. Il existe des preuves prometteuses issues d’essais contrôlés randomisés qui soutiennent l’efficacité (Mueser et al., 2008, 2015 ; van den Berg et al., 2015) et la sécurité (van den Berg, de Bont, et al., 2016 ; van den Berg, van der Vleugel, et al., 2016) des interventions axées sur le traumatisme pour le traitement du TSPT dans ce groupe. Si les méta-analyses font état d’interprétations mitigées des données disponibles (Brand et al., 2018 ; Sin & Spain, 2017 ; Swan et al., 2017), les divergences peuvent être attribuables aux différences de stratégies analytiques et à l’hétérogénéité des interventions et des échantillons de participants entre les essais.

 

Malgré l’intérêt clinique croissant, les recherches émergentes restent provisoires quant à l’efficacité des interventions axées sur les traumatismes auprès des personnes atteintes de psychose, et des recherches supplémentaires sont clairement nécessaires. Les attentes en matière de préjudice, notamment la crainte d’une exacerbation des symptômes, d’une déstabilisation du patient et d’événements indésirables (van den Berg, de Bont, et al., 2016 ; van den Berg, van der Vleugel, et al., 2016), peuvent contribuer à la réticence des comités d’éthique à soutenir la réalisation des essais nécessaires.

 

Pratique clinique 

 

Malgré la prévalence du TSPT chez les personnes atteintes de psychose, le TSPT dans cette population est fréquemment sous-reconnu dans les services cliniques (de Bont et al., 2015 ; Lommen & Restifo, 2009). Même lorsque le TSPT est identifié, les personnes se voient rarement proposer un traitement axé sur les traumatismes (Becker et al., 2004). Il est important de comprendre cette divergence pour réduire les conséquences potentiellement néfastes de l’absence d’identification et de traitement du TSPT dans cette population (Álvarez et al., 2012).

 

Des recherches antérieures ont exploré les obstacles et les facilitateurs de la mise en œuvre des interventions axées sur les traumatismes auprès des personnes souffrant de TSPT de manière plus générale. Dans un récent examen systématique, Finch et al. (2020) ont synthétisé les résultats de 34 études publiées examinant les obstacles et les facteurs facilitant la mise en œuvre d’interventions axées sur les traumatismes. Ils ont identifié quatre niveaux d’obstacles et de facilitateurs couvrant l’intervention, le patient, le clinicien et les facteurs du système. Les obstacles les plus fréquemment cités sont le manque de souplesse des approches manuelles, la crainte d’accroître la détresse du patient, le travail avec des comorbidités et le manque de formation et de soutien.

 

Peu de recherches se sont penchées directement sur les obstacles spécifiques à la mise en œuvre d’un traitement axé sur les traumatismes chez les personnes atteintes de psychose. Il a été démontré que les attitudes, les connaissances et l’auto-efficacité des cliniciens en matière de traitement permettent de prédire l’adoption d’interventions pour d’autres difficultés psychologiques (Harned et al., 2013 ; Salyers et al., 2004). Les perspectives des professionnels de la santé peuvent donc offrir un aperçu important des obstacles potentiels à la prestation d’interventions axées sur les traumatismes auprès des personnes atteintes de psychose.

 

Deux études ont déjà exploré les perspectives des cliniciens américains à l’égard des interventions axées sur les traumatismes pour les personnes atteintes de maladie mentale grave (Frueh et al., 2006 ; Salyers et al., 2004) : ces études décrivent des obstacles importants liés aux clients et aux cliniciens à leur utilisation avec cette population. Les obstacles liés au client comprennent les symptômes qui interfèrent avec le traitement, la réticence du client, les troubles cognitifs et les difficultés de communication (Salyers et al., 2004). Les obstacles au traitement liés aux cliniciens comprennent l’anxiété des cliniciens (Frueh et al., 2006), le manque de connaissances et d’expérience, ainsi que les perceptions du personnel concernant leur compétence et leur confiance dans l’exécution des interventions, l’utilité des interventions et le soutien de l’organisme (Salyers et al., 2004). L’attitude des cliniciens à l’égard du traitement, en particulier, permettait de prédire si les cliniciens avaient évalué ou traité le SSPT avec leurs clients (Salyers et al., 2004). La maladie mentale grave décrit un groupe hétérogène et il est difficile d’évaluer lesquels de ces obstacles s’appliquent spécifiquement au traitement des personnes atteintes de psychose. De plus, étant donné le développement rapide de la recherche et des directives cliniques dans ce domaine, les obstacles au traitement peuvent avoir changé de manière significative depuis que ces études ont été menées.

 

Une étude a déjà examiné les perspectives des cliniciens australiens à l’égard des interventions axées sur les traumatismes pour les personnes présentant un premier épisode de psychose (Gairns et al., 2015). La conception à méthode mixte a synthétisé des données quantitatives et qualitatives provenant de questionnaires avec des données qualitatives provenant de groupes de discussion. Les obstacles supplémentaires à la prestation d’interventions axées sur les traumatismes aux personnes atteintes de psychose comprenaient les risques perçus pour la santé mentale des clients, les pressions de la charge de travail et le faible engagement des clients (Gairns et al., 2015). La méthodologie mixte a mis en évidence des contradictions apparentes dans les rapports du personnel, difficiles à interpréter. Notamment, bien que 68,8 % des cliniciens considèrent les interventions axées sur les traumatismes comme sûres, les risques pour la santé mentale des clients ont été décrits comme un obstacle majeur au traitement. Une exploration plus approfondie est nécessaire pour démêler ces contradictions apparentes dans la planification des soins complexes pour les personnes atteintes de psychose.

 

À ce jour, aucune recherche n’a examiné les perspectives des professionnels de la santé du Royaume-Uni dans ce domaine. Au Royaume-Uni, les soins de santé mentale (y compris les thérapies psychologiques) pour les personnes atteintes de troubles psychotiques sont généralement dispensés par des équipes communautaires multidisciplinaires de santé mentale au sein du National Health Service (NHS) financé par l’État. La prise de décision clinique s’appuie sur les orientations cliniques publiées par le NICE et mises en œuvre dans les services locaux par les groupes de commissionnement clinique (NICE, 2014). La prestation de services spécialisés peut également inclure des services d’intervention précoce dans la psychose (Lester et al., 2009) après le premier épisode de psychose ; des équipes de résolution des crises en milieu hospitalier et dans la communauté pendant les épisodes aigus de maladie ou de risque ; des équipes d’approche assertive (Wright et al., 2003) ; et des services de réadaptation à plus long terme (Killaspy et al., 2013).

 

Les décisions de traitement sont complexes, influencées par les patients, les cliniciens, l’organisation et les variables de traitement. Le point de vue des professionnels de la santé permet de comprendre la mise en œuvre d’interventions axées sur les traumatismes dans cette population et peut apporter des informations précieuses aux efforts de mise en œuvre. Dans la présente étude, nous avons cherché à explorer et à mieux comprendre les perceptions des professionnels de la santé quant aux obstacles et aux facilitateurs de l’utilisation d’interventions axées sur les traumatismes pour les personnes souffrant de psychose et de TSPT.

 

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En savoir plus 

 

Références de l’article Les obstacles à la prestation d’interventions axées sur les traumatismes pour les personnes atteintes de psychose et de troubles de stress post-traumatique :

  • auteurs : Chadwick,  E., & Billings, J.
  • titre en anglais : Barriers to delivering trauma-focused  interventions for people with psychosis and post-traumatic stress  disorder: A qualitative study of health care professionals’ views.
  • publié dans : Psychol Psychother.
  • doi :10.1111/papt.12387

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