LIVRE – Patient traumatisé et évitant

Le livre Trauma and the Avoidant Client, de Robert Muller, publié par Norton Professional Books.

Ce best-seller en est à sa troisième édition. Il a remporté le prix ISSTD 2011 pour le meilleur travail écrit de l’année sur les traumatismes.

Présentation du livre

Comment engager efficacement les patients traumatisés qui évitent l’attachement, la proximité et les sentiments douloureux.

Une grande partie de la population en thérapie est constituée de personnes qui sont dans le déni ou qui se retirent de leurs expériences traumatiques. S’appuyant sur la recherche fondée sur l’attachement, l’auteur propose ici des techniques cliniques, des stratégies d’intervention spécifiques et des conseils pratiques pour aborder avec succès les problèmes souvent insolubles liés aux traumatismes.

Trauma and the Avoidant Client améliorera les compétences de tous les praticiens de la santé mentale et des intervenants en traumatologie, et constituera une ressource précieuse et utile pour faciliter le changement et les progrès en psychothérapie.

 

Introduction

Ce livre commence par quelques questions simples. Comment engager le patient qui fait semblant, celui qui nie et minimise les effets de son propre passé cruel ? Comment aider la personne vulnérable qui ne peut admettre sa propre vulnérabilité ? Comment travailler avec la survivante d’un traumatisme qui n’est pas sûre de vouloir être aidée ?

Pour le clinicien qui cherche à établir une connexion thérapeutique, qui tente d’engager le patient, il ne fait aucun doute qu’une telle personne est difficile à traiter. En fait, il peut être tentant de considérer ces personnes comme « résistantes au traitement » ou de les renvoyer à d’autres. C’est peut-être pour cette raison que le développement de stratégies d’intervention spécifiques pour cette population clinique a été très lent. Bien qu’il y ait beaucoup d’écrits sur les frustrations liées au travail avec ces patients, il y en a beaucoup moins qui peuvent être utilisés comme guide pratique de traitement.

Plus tôt dans ma carrière, alors que je faisais encore partie de la faculté de l’Université du Massachusetts, j’ai assisté à une conférence donnée par un collègue lors d’une réunion de la Society for Family Therapy and Research. Higgins (1994a) décrivait ses découvertes sur un groupe d’adultes résilients qui avaient réussi à surmonter les effets de leur histoire traumatique. J’ai été tellement intriguée par cet exposé que le sujet de la résilience chez les survivants de traumatismes a commencé à façonner mes premiers intérêts universitaires. Un sens positif de l’esprit humain peut être une source d’inspiration. Cependant, au fur et à mesure de mon travail clinique avec des adultes ayant subi un traumatisme intrafamilial et de ma formation à la théorie et à l’évaluation de l’attachement, je me suis rendu compte que l’histoire est en fait beaucoup plus compliquée que je ne l’avais pensé : Bon nombre de survivants de traumatismes prétendent aller beaucoup mieux qu’ils ne le font réellement. Ils font semblant pendant des années. Ils font semblant pour les autres, et ils font semblant pour eux-mêmes. Et l’individu qui fait semblant d’aller bien (mais qui a par ailleurs besoin d’aide) est en fait difficile à traiter.

Ce livre traite de la psychothérapie des traumatismes. Les expériences traumatiques liées à l’attachement, l’abus ou la négligence intrafamiliale et les pertes traumatiques sont les principaux facteurs de stress traumatiques pris en compte. Dans chacun des cas présentés, une confiance importante a été bafoué. Ainsi, l’élément fondamental de ce travail est le développement d’une alliance thérapeutique solide pour aider le patient à retrouver un sentiment de confiance envers les autres. L’approche thérapeutique est orientée vers l’attachement et la psychodynamique. Elle utilise la relation thérapeutique comme moyen de comprendre les difficultés relationnelles de l’individu et ses mécanismes compensatoires. Le patient est encouragé à prendre des risques interpersonnels, à exprimer des sentiments qu’il aurait normalement gardés enfouis, à faire le deuil de ses pertes, à faire face à ses vulnérabilités. Le clinicien est également invité à faire des recherches personnelles. L’un des chapitres les plus denses (chapitre 6) est consacré au contre-transfert du thérapeute. Dans cet ouvrage, les choix de traitement sont souvent influencés par la propre histoire d’attachement du clinicien et par son modèle de vulnérabilité.

Mais ce livre est également différent des autres ouvrages sur le traitement des traumatismes. Il s’agit d’aider ceux qui ont appris à faire semblant. L’attachement évitant est caractérisé par la minimisation des expériences d’attachement blessantes. Lorsque le patient évitant parle d’un événement intrafamilial traumatique donné, sa tendance est de minimiser la signification de l’événement ou son impact négatif perçu. Les faits douloureux sont discutés de manière détachée et intellectualisée, souvent rationalisés d’une manière ou d’une autre ou évités complètement en se concentrant sur d’autres sujets moins menaçants. Ayant développé une vision du monde selon laquelle on ne peut pas compter sur les autres, l’individu tend vers un modèle d’autosuffisance et une vision de lui-même comme indépendant, fort et normal. Parallèlement à ce modèle, il existe une tendance à rejeter et à dévaloriser les expériences de proximité, d’intimité et de vue d’ensemble.

Étant donné que les patients de cette population ont tendance à rejeter l’aide, l’approche thérapeutique met l’accent sur les moyens de faciliter l’engagement du patient. Il est important de trouver des points d’entrée et des moyens d’établir le contact. Les conversations qui encouragent le patient à clarifier ses diverses motivations pour le traitement peuvent l’aider à s’engager dans le processus thérapeutique, à l’apprécier et à l’utiliser. Tout au long de ce livre, je présente des stratégies pour développer et maintenir l’engagement du patient dans le traitement.

Dans notre travail professionnel, nos préjugés ont tendance à façonner ce que nous voyons. Nous sommes attirés par les patients et les problèmes qui touchent une corde sensible. Mon collègue de longue date, C. Ward Struthers, a souvent décrit la recherche psychologique comme une recherche psychologique du moi. Je mentirais donc si je disais que mon intérêt pour cette population provient entièrement d’un travail clinique ou universitaire. Mes parents ont grandi à Budapest. Lorsque la Hongrie a été occupée pendant la dernière année de la Seconde Guerre mondiale, mes parents n’étaient que des enfants d’âge scolaire. Ils ont été séparés de leurs familles et, après avoir reçu des papiers falsifiés, ont pu passer plusieurs mois dans la clandestinité. Ils n’ont survécu à l’Holocauste que grâce à une combinaison de chance extraordinaire et à la bonne volonté de quelques parents non juifs qui s’étaient mariés dans les familles juives autrement nombreuses de mes parents.

Pour moi, grandir en tant qu’enfant de « survivants de l’Holocauste » signifiait entendre beaucoup d’histoires. Parfois déchirantes, toujours fascinantes, les histoires de l’Holocauste étaient souvent racontées en ma présence. Ce n’est qu’en tant que jeune adulte que j’ai réalisé que toutes les familles de mon origine ne parlaient pas de la même manière de leurs expériences traumatisantes de l’Holocauste. Certaines partageaient leurs histoires avec les membres les plus proches de leur famille, d’autres non. Certains n’en ont jamais parlé, jamais. D’autres encore ont ressenti une telle honte et une telle désillusion qu’elles ont caché à leurs propres enfants non seulement leurs expériences traumatisantes pendant l’Holocauste, mais aussi tout ce qui concerne leurs origines religieuses et leur identité culturelle.

Dans un article poignant et émouvant de l’écrivain John Lorinc (2008), l’auteur décrit comment son père hongrois, qui avait été torturé dans un camp de travaux forcés, a fait face à son amertume après la guerre en changeant son nez et son nom de famille à consonance juive. Trois ans avant sa mort, lors d’un moment d’intimité père-fils, le père de Lorinc a avoué que la famille était en fait juive, ajoutant rapidement : « Tu ne dois le dire à personne ». Lorinc, qui s’est d’abord efforcé de garder le secret de la famille pendant de nombreuses années, a décrit son long et difficile parcours pour « faire son coming out en ce qui concerne son identité juive ».

J’ai commencé à réaliser que j’avais grandi dans un environnement semblable à celui des Maranos – sans reconnaissance publique de la judéité, mais rempli de vestiges de cette culture. (p. F10).

Nous parcourons ce livre comme suit :

  • Dans le chapitre 1, à travers le prisme de la théorie de l’attachement, nous commençons à examiner les schémas défensifs et interpersonnels observés chez les individus de cette population clinique.
  • Ensuite (chapitre 2), nous examinons une approche directrice pour travailler avec ces patients, ce que la recherche suggère en ce qui concerne la remise en question des défenses d’évitement, et pourquoi une telle intervention est en principe importante et utile, mais à bien des égards exigeante et difficile à gérer.
  • Les chapitres 3 à 6 abordent les rouages du traitement.
  • En particulier, le chapitre 3 présente au lecteur les stratégies d’intervention ciblées qui sont nécessaires dans les toutes premières phases de la thérapie, des stratégies qui aident le médecin à démarrer, par exemple, en utilisant initialement les symptômes pour motiver la thérapie, mais en aidant bientôt le patient à trouver d’autres liens significatifs avec le processus de traitement.
  • Le chapitre 4 traite du détachement émotionnel et des moyens de faciliter l’expérience du deuil pour aider le patient à faire face à la perte associée au traumatisme.
  • Le chapitre 5 se penche sur la relation thérapeutique, sur les difficultés qui surgissent lorsqu’on tente d’établir un lien empathique avec les clients de cette population, sur la façon dont nous pouvons relever ces défis et sur la façon d’utiliser la relation au service de la thérapie.
  • Le chapitre 6, qui met l’accent sur le contre-transfert, examine les sentiments du thérapeute par rapport au patient, ainsi que les nombreuses façons problématiques dont le thérapeute peut agir sur les sentiments qui sont provoqués en lui au cours de la thérapie.
  • Le chapitre 7 utilise une étude de cas pour examiner comment les différentes composantes de l’intervention peuvent se combiner.
  • Dans le dernier chapitre, le chapitre 8, nous considérons la fin de la thérapie, ainsi que les stratégies pour réduire le risque d’un arrêt prématuré.

Il m’a semblé important de faire de ce livre un guide pratique et utilisable. Au fil des ans, de nombreuses publications ont été consacrées au traitement des traumatismes. Cependant, peu de choses ont été écrites sur les stratégies spécifiques pour aider le patient traumatisé qui évite l’attachement. C’est dans cet esprit que j’ai inclus des exemples de cas pratiques pour illustrer une technique clinique ou un processus thérapeutique. Certains de ces exemples montrent comment le traitement peut bien se dérouler, mais d’autres montrent comment les choses peuvent dérailler. Chaque fois que je présente ce travail lors de conférences, les thérapeutes expriment leur intérêt pour des cas qui se rapportent à leurs luttes personnelles et professionnelles avec ces patients difficiles à traiter. Par conséquent, les cas décrits dans ce livre représentent les scénarios qui se déroulent bien ainsi que ceux qui représentent une difficulté pour le clinicien. Enfin, tout au long de ce livre, en présentant les aspects difficiles du travail avec cette population, j’ai également tenté de décrire des moyens spécifiques pour relever ces défis et faciliter le changement. Mon objectif est qu’en arrivant à la fin, le lecteur soit à la fois réaliste et plein d’espoir : il saura à quoi s’attendre mais sera impatient d’appliquer les stratégies apprises.

Sommaire

1. À quoi ressemblent les défenses évitantes ?

2. Activation du système d’attachement et mise au défi du patient

3. Commencer à travailler : Stratégies d’intervention

4. Facilitation du deuil dans le détachement émotionnel

5. Construire la relation thérapeutique
6. Comprendre le contre-transfert

7. Assembler les éléments du traitement : Le cas de Madeleine

8. Mettre fin à la thérapie

En savoir plus

Formation(s) : Relation thérapeutique – Stratégies relationnelles pour traiter les patients souffrant de traumas difficiles

Dossier(s) : La relation thérapeutique en EMDR (publication  en janvier 2022)