Reconnaître, évaluer et travailler avec la dissociation chez les enfants et les adolescents

Un article Reconnaître, évaluer et travailler avec la dissociation chez les enfants et les adolescents, de Billie-Jo Bennett , publié dans Playground, fall/winter 2021

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé 

L’intérêt pour les soins axés et informés sur les traumatismes dans les professions cliniques a augmenté depuis 2000 (Marich, 2021). Malgré le fait que les personnes ayant subi des traumatismes complexes représentent un pourcentage élevé des dossiers dans les établissements de protection de l’enfance ainsi que dans les établissements cliniques de santé mentale, la formation professionnelle n’accorde pas l’attention nécessaire à la compréhension et au travail avec les réponses post-traumatiques, y compris la dissociation (Courtois, Ford, & Brière, 2015 ; Marich, 2021).

De plus, de nombreux programmes de formation n’abordent que brièvement les symptômes de la dissociation, même lorsqu’ils enseignent le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), et suggèrent que les troubles dissociatifs, y compris le trouble dissociatif de l’identité (DID), sont extrêmement rares (Marich, 2021). Parmi les cliniciens formés à la reconnaissance et au traitement de la dissociation et des troubles dissociatifs, il est reconnu que le pourcentage de personnes présentant une symptomatologie dissociative et des troubles dissociatifs est beaucoup plus élevé que ce qui est publié dans les manuels grand public.

Pour des raisons incluant celles identifiées ci-dessus, le concept de troubles dissociatifs chez les enfants et les adolescents est peu familier, même pour ceux qui travaillent avec des populations traumatisées complexes, malgré le fait que les troubles dissociatifs se développent typiquement dans l’enfance. Les enfants qui font l’expérience de la dissociation et développent des troubles dissociatifs ont souvent des comportements particuliers et difficiles qui peuvent être facilement mal diagnostiqués. Actuellement, il n’existe pas de classification diagnostique spécifique du DSM IV pour les troubles dissociatifs chez les enfants et les adolescents, tout comme il n’existe pas de diagnostic spécifique pour les traumatismes infantiles (European Society for Trauma and Dissociation, UK Network, n.d.). Un dépistage, une évaluation et une reconnaissance précis de la dissociation et des troubles dissociatifs chez les enfants permettent de planifier un traitement approfondi, de réduire les symptômes et de guérir, plutôt que d’exacerber les symptômes et d’aggraver les comportements au fil du temps, comme cela se produit lorsque la dissociation n’est pas reconnue. En effet, la dissociation et les troubles dissociatifs constituent une épidémie cachée (Steinberg et Schnall, 2001).

La dissociation est une réponse adaptative au traumatisme 

La dissociation est une défense apprise (Gil, 2017), et une réponse standard au traumatisme (Steinberg et al., 2001). Les expériences légères à modérées de dissociation sont aussi courantes que l’anxiété et la dépression (Steinberg et al., 2001). Une fois le danger passé, la dissociation peut continuer à être utilisée de manière inadaptée, laissant la personne déconnectée dans des situations de la vie ordinaire, et dans des situations extrêmes et répétitives, y compris des traumatismes chroniques sévères tels que physiques, sexuels ou de négligence, un trouble dissociatif peut se développer (Marich, 2021). La formation de traumatismes complexes et de dissociation dans la psyché humaine peut se développer à différents moments de la vie. Cependant, il s’agit très souvent d’un résultat de l’exposition à des facteurs de stress sévères qui se produisent à des moments sensibles du développement de la victime, où l’exposition au traumatisme est répétitive, prolongée, et implique un préjudice, une trahison, un abandon par les soignants ou les adultes responsables des soins (Courtois, Ford, van der Kolk & Herman 2009).Bien que les voies vers la dissociation ne soient pas entièrement comprises, il existe un consensus dans la littérature sur le fait que l’insécurité et la désorganisation de l’attachement sont des précurseurs du développement de la dissociation. Liotti (2006) a proposé un modèle de dissociation basé sur des décennies de recherche et sur la théorie de l’attachement, et a conclu que la désorganisation de l’attachement chez le nourrisson est en soi un processus dissociatif, et que la dissociation pathologique commence dans la petite enfance avec un attachement désorganisé comme précurseur. Liotti (2006) a identifié l’émergence de symptômes dissociatifs résultant de l’effondrement des stratégies défensives précoces lorsque le système d’attachement est activé.

La symptomatologie dissociative se situe sur un continuum 

La dissociation vient d’une racine latine qui signifie séparer ou couper (Définition de la dissociation | Dictionary.Com, 2021). En tant qu’êtres humains, nous avons la capacité inhérente et la tendance à nous séparer du moment présent comme une capacité adaptative pour nous protéger. De nombreuses théories reconnaissent un continuum dissociatif. Le TSPT et les symptômes légers de dissociation se situent à une extrémité du continuum. La dissociation typique et normale peut consister à s’isoler, à s’évader dans la télévision, les jeux vidéo ou d’autres constructions fantaisistes. Le TSPT complexe et le trouble dissociatif non spécifié (DDNOS) se situent au milieu du continuum, et le trouble dissociatif de l’identité (DID), anciennement connu sous le nom de trouble de la personnalité multiple, se situe à l’extrémité des troubles dissociatifs. Plus on avance dans le continuum, plus il est probable que des aspects ou des parties du soi soient séparés ou rompus (Marich, 2021). Tous les humains ont différentes parties ou aspects d’eux-mêmes (Marich, 2021) ; cependant, dans le cas d’une dissociation cliniquement significative, ces séparations sont plus prononcées et peuvent inclure l’amnésie et le manque de co-conscience entre les parties (Waters, 2016).

Les réponses dissociatives justifient une attention clinique sérieuse 

Les réponses dissociatives chez les enfants et les adolescents sont une symptomatologie traumatique attendue et courante, et justifient une attention et une compréhension cliniques importantes (Silberg, 2021). Les expériences dissociatives peuvent être extrêmement effrayantes pour ceux qui les vivent. Les symptômes dissociatifs peuvent inclure des choses comme ne pas avoir le contrôle de son corps, ne pas être capable d’entendre ou de voir des choses, et entendre des voix, pour n’en citer que quelques-unes. Sans discussion ni dépistage, les patients ne signalent généralement pas ces symptômes. Cela est particulièrement vrai pour les enfants qui peuvent penser que tout le monde vit ces expériences.

Les enfants et les jeunes souffrant de dissociation pathologique ont des présentations alambiquées qui peuvent facilement être mal diagnostiquées par des diagnostics plus populaires et bien connus tels que le TDAH, la bipolarité, les psychoses, le trouble des conduites et le trouble oppositionnel avec provocation (Waters,). Les symptômes dissociatifs sont souvent négligés et mal compris en raison du fait qu’ils peuvent apparaître soudainement puis disparaître rapidement, ou peuvent n’apparaître que lorsqu’ils sont déclenchés ou activés (Waters, 2016).

Principaux symptômes dissociatifs chez les enfants et les adolescents 

En plus de la rêverie ou du regard fixe et glacé qui accompagne la dissociation, les symptômes suivants sont typiques, à des degrés divers, dans les traumatismes complexes et les troubles dissociatifs modérés à sévères :

1. Amnésie

Les enfants traumatisés ont souvent d’importants problèmes de mémoire. Ils peuvent être amnésiques pour des événements ou des personnes. Ils peuvent se souvenir de fragments ou de distorsions sensorielles ponctuelles, comme une vision en tunnel ou le fait de n’entendre que certaines parties d’un événement traumatique. La mémoire incohérente et l’amnésie des comportements perturbateurs font que les enfants dissociés sont souvent traités de menteurs ou de manipulateurs (Putnam, 1997, Waters, 2016).

2. États de transe

Les enfants qui sont chroniquement maltraités peuvent développer des schémas habituels de comportement de transe et d’états modifiés de conscience avec des facteurs de stress légers. Dans les formes plus sévères de dissociation, il y a la présence d’états de soi, parfois identifiés comme des amis imaginaires, distingués de l’expérience normale des amis imaginaires que certains enfants ont. Les enfants présentant des états de soi peuvent exprimer des affects et des conflits intenses qui sont assez pénibles pour l’enfant, et peuvent se présenter sous forme d’hallucinations auditives et visuelles (Putnam, 1997, Waters, 2016).

3. Changements extrêmes d’humeur et de comportement (confusion d’identité)

Le changement rapide des états de soi se présente extérieurement comme des fluctuations rapides et extrêmes de l’humeur et du comportement, et peut facilement être diagnostiqué à tort comme oppositionnel ou bipolaire. Ces changements peuvent être apparemment non provoqués et passer du calme à l’agressivité ou à un comportement régressif infantile (European Society for Trauma and Dissociation, UK Network, n.d.). Les états de soi peuvent démontrer des préférences alimentaires, des tenues vestimentaires, des jouets, des activités discordantes et variables, ainsi que des plaintes somatiques soudaines et déroutantes telles que des maux de tête, des maux d’estomac et des extrémités douloureuses (Putnam, 1997, Waters, 2016). De plus, les enfants peuvent présenter des performances incohérentes, comme être capable de faire des maths un jour et ne pas être capable de le faire le lendemain (European Society for Trauma and Dissociation, UK Network, n.d.), peuvent parler avec des voix différentes et agir comme des personnes différentes d’un moment à l’autre (Lyons, 2020).

4. Hallucinations auditives et visuelles

Les enfants atteints de troubles dissociatifs ressentent fréquemment la présence de voix venant de l’intérieur qui peuvent être antagonistes, utiles, amicales ou destructrices. Ils ne le signalent généralement que si on le leur demande (Waters, 2016). Parfois, les enfants rapportent qu’il s’agit de voix qui leur disent de faire des choses (Waters, 2016). Les enfants atteints de troubles dissociatifs ressentent aussi fréquemment des images d’objets flottants, de figures, de visages ou d’ombres (Waters, 2016). Une partie importante du traitement consiste à démystifier ces hallucinations et à aider les enfants à reconnaître que ces parties renferment des sentiments que l’enfant ne pouvait pas gérer au moment du traumatisme (Waters, 2016).

5. Dépersonnalisation et déréalisation

La déréalisation est un sentiment d’irréalité ou de méconnaissance de l’environnement, et peut inclure des distorsions de l’espace et du temps (Steinberg et al., 2001), le sentiment que tout est irréel ou onirique, et le sentiment que les autres sont comme des robots ou ne sont pas réels (Lyons, 2020). La dépersonnalisation est le phénomène de détachement de la conscience, de l’affect et du corps, et les sentiments de méconnaissance de soi (Steinberg et al., 2001), et peut donner l’impression à la personne de flotter, que son corps appartient à quelqu’un d’autre, et d’avoir des expériences hors du corps.

Évaluer la dissociation 

La Société internationale pour l’étude du traumatisme et de la dissociation fournit des lignes directrices pour l’évaluation de la symptomatologie dissociative chez les enfants et les jeunes (Silberg, 2000), ce qui comprend le dépistage et les entretiens cliniques. Des outils de dépistage de la dissociation sont disponibles gratuitement en ligne, ainsi que des guides de notation. Il est recommandé au clinicien de demander une consultation appropriée si nécessaire. La liste de contrôle de la dissociation chez l’enfant (CDC) (Putnam, 1997) est un dépistage évalué par un observateur, fiable et valide, qui est remis aux parents d’enfants âgés de 5 à 12 ans au début du traitement. L’échelle des expériences dissociatives des enfants (CDES) pour les 7-12 ans, et l’échelle des expériences dissociatives des adolescents (ADES) pour les 13-17 ans, a été adaptée de l’échelle des expériences dissociatives conçue pour les adultes par Bernstein & Putnam (1986). Ces écrans sont des mesures d’auto-évaluation, conçues pour obtenir des informations sur les expériences internes de dissociation de l’enfant ou de l’adolescent et fournissent une pléthore d’informations. Les entretiens diagnostiques structurés qui posent des questions sur les expériences dissociatives permettent aux patients d’exprimer des expériences qu’ils ont peut-être eu du mal à mettre en mots (Putnam, 1997). Le dépistage de la dissociation donne une image clinique large de l’enfant et soutient une conceptualisation approfondie du cas et un plan de traitement. Il permet également d’exprimer les expériences internes que l’enfant peut avoir à la suite de son traumatisme. L’éducation psychologique sur la dissociation normalise les expériences et favorise la guérison du patient, qui peut alors apprendre à reconnaître quand et pourquoi la défense adaptative de la dissociation se manifeste. Nous sommes alors en mesure de traiter les symptômes de la dissociation, une condition préalable au travail sur les traumatismes.

Les professionnels de l’aide, les enseignants, les thérapeutes du jeu, et les cliniciens travaillant sur les traumatismes ont la responsabilité éthique de reconnaître et de traiter toute la symptomatologie post-traumatique, y compris la dissociation. Les enfants sont vulnérables et comptent sur les adultes et les systèmes pour les protéger. Si les aidants et les systèmes ne sont pas pas informés des traumatismes ou conscients des symptômes communs de la dissociation et des troubles dissociatifs, il est extrêmement difficile pour ces victimes d’être entendues. Les enfants s’expriment par leurs actions et leur comportement. Toute personne travaillant avec des traumatismes complexes doit apprendre à écouter le langage de la dissociation et à donner une voix aux symptômes afin que les enfants et les jeunes puissent guérir.

Conseils pour travailler avec la dissociation dans la salle de jeu 

La dissociation peut apparaître spontanément dans les séances de thérapie par le jeu comme un symptôme de jeu post-traumatique. Gil (2017) recommande de suivre l’endroit où les épisodes se produisent dans la le jeu, leur durée et la manière dont l’épisode dissociatif est rompu. En plus de l’utilisation d’outils de dépistage et de la psychoéducation pour le patient, Lyons (2020) identifie les conseils suivants pour travailler avec la dissociation :

1) Utiliser le contact visuel et une voix calme, basse et lente.

2) Appeler le client par son nom et lui rappeler qu’il est en sécurité et qu’il sait où il se trouve.

3) Posez-lui des questions simples, par exemple sur ce qu’il voit, entend et sent.

4) Utilisez une odeur puissante ou mettez de la musique.

5) Donnez-lui quelque chose à manger ou à boire.

6) Demandez-lui de bouger son corps en se levant, en balançant un coussin d’avant en arrière.

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En savoir plus 

Références de l’article Reconnaître, évaluer et travailler avec la dissociation chez les enfants et les adolescents :

– auteurs : Billie-Jo Bennett
– titre en anglais : Recognizing, Assessing and Working with Dissociation in Children and Youth
– publié dans : Playground, fall/winter 2021

Dossier(s) : EMDR avec les enfants et adolescents
Formation(s) :
– Cursus de formation EMDR enfants
– Formation Le monde des histoires et des symboles : le protocole EMDR-Sandtray (bac à sable)
– Formation Journée de cas clinique avec Ana Gomez