Une méta-analyse de l’abandon du traitement psychologique pour le TSPT chez les enfants et les jeunes

Un article Une méta-analyse de l’abandon du traitement psychologique pour le TSPT chez les enfants et les jeunes, de Simmons, C., Meiser-Stedman, R., Baily, H., & Beazley, P., publié dans XXX

ECR

Article publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – accès payant 

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Résumé 

Contexte 

Malgré la base de données probante des interventions psychologiques dans le traitement du TSPT chez les enfants et les jeunes, la crainte que ces traitements axés sur le traumatisme puissent  » retraumatiser  » les patients ou exacerber les symptômes et provoquer l’abandon a été identifiée comme un obstacle à leur mise en œuvre. L’abandon du traitement est une indication de son acceptabilité relative dans cette population. 

Objectif 

Estimer la prévalence de l’abandon chez les enfants et les jeunes recevant une thérapie psychologique pour le TSPT dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé (ECR). 

Méthodes 

Une recherche systématique de la littérature a été menée afin d’identifier les ECR de traitements fondés sur des données probantes du TSPT chez les enfants et les jeunes. Des méta-analyses de proportion ont estimé la prévalence de l’abandon. Les rapports de cotes ont comparé la probabilité relative d’abandon entre les différents traitements et les contrôles. Une analyse de sous-groupe a évalué l’impact des variables modératrices potentielles. 

Résultats 

Quarante ECR ont été identifiés. L’abandon de tous les bras de traitement ou de contrôle actif a été estimé à 11,7%, IC 95% [9,0, 14,6]. Le taux d’abandon des traitements fondés sur des données probantes (TFCBT et EMDR) était de 11,2 %, IC 95 % [8,2, 14,6]. L’abandon des traitements non centrés sur le traumatisme ou des contrôles était de 12,8 %, IC 95 % [7,6, 19,1]. Il n’y avait pas de différence significative dans les chances d’abandon en comparant les différentes modalités. La prestation en groupe plutôt qu’individuelle, et la prestation non professionnelle plutôt que professionnelle, étaient associées à un moindre taux d’abandon. 

Conclusions 

Les traitements fondés sur des données probantes pour les enfants et les jeunes souffrant de TSPT n’entraînent pas une prévalence d’abandon plus élevée que les traitements non axés sur le traumatisme ou les listes d’attente. Les thérapies axées sur le traumatisme semblent être bien tolérées par les enfants et les jeunes.

Introduction

De nombreux enfants et adolescents sont exposés à des événements traumatiques dans le monde entier, et environ 15,9 % d’entre eux développent ensuite un trouble de stress post-traumatique (TSPT) (Alisic et al., 2014). Le TSPT se caractérise par la réexpérience d’événements traumatiques, l’évitement des rappels du traumatisme, l’hypervigilance à la menace et l’augmentation de l’excitation physiologique (Classification internationale des maladies pour les statistiques de mortalité et de morbidité (11e révision) (CIM-11) Organisation mondiale de la santé, 2019)). Non traité, le TSPT peut entraîner une grave altération du fonctionnement social, scolaire et professionnel, qui peut persister à l’âge adulte (Yule & Bolton, 2000). Il est donc heureux qu’un certain nombre de traitements psychologiques aient démontré leur efficacité dans ce domaine. En particulier, une série d’interventions cognitivo-comportementales axées sur le traumatisme et, dans une moindre mesure, la thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) bénéficient d’un soutien empirique bien établi, confirmé par de nombreuses méta-analyses (par exemple, Gutermann et al., 2016 ; Mavranezouli et al., 2020 ; Morina, Koerssen et Pollet, 2016). En tant que telles, elles constituent le traitement recommandé dans un certain nombre de lignes directrices nationales en matière de traitement, par exemple le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni, qui recommande les thérapies cognitivo-comportementales axées sur le traumatisme comme intervention de première ligne, l’EMDR devant être envisagée pour les personnes qui ne répondent pas (NICE, 2018) ; et l’International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS), qui recommande à la fois la thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme et l’EMDR comme interventions de première ligne. (Bisson et al., 2019)

Cependant, il a été largement noté que malgré cette solide base de données probantes, ces approches continuent d’être sous-utilisées dans les milieux cliniques (Borntrager, Chorpita, Higa-mcmillan, Daleiden, & Starace, 2013 ; Clark, Sprang, Freer, & Whitt-Woosley, 2010 ; Eslinger, Sprang, Ascienzo, & Silman, 2020 ; Finch, Ford, Grainger, & Meiser-Stedman, 2020a ; Finch, Ford, Lombardo, & Meiser-Stedman, 2020b). Les taux d’abandon du traitement du TSPT par les jeunes sont importants (Dorsey et al., 2017). Un certain nombre d’auteurs ont établi un lien entre ces deux phénomènes pour suggérer que les craintes que certains traitements puissent précipiter l’abandon peuvent conduire les cliniciens à éviter les interventions axées sur les traumatismes (Borntrager et al., 2013 ; Feeny et al., 2003 ; Foa, Zoellner, Feeny, Hembree, & Alvarez-Conrad, 2002 ; Ruzek et al., 2014 ; Ruzek, Eftekhari, Crowley, Kuhn, & Karlin, 2017 ; van Minnen et al., 2010).

Une définition des interventions cognitivo-comportementales axées sur le traumatisme peut être trouvée dans les directives du NICE du Royaume-Uni, qui considèrent l’élaboration et le traitement des souvenirs et des émotions liés au traumatisme, la restructuration des significations liées au traumatisme pour l’enfant ou le jeune, et l’aide à surmonter l’évitement comme des caractéristiques clés (NICE Guideline NG116 ; 2018). Cette définition englobe une gamme de traitements, notamment la thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme (TFCBT), la thérapie de traitement cognitif (CPT), la thérapie d’exposition narrative (NET) et la thérapie d’exposition prolongée (PE). Les mêmes lignes directrices recommandent aux cliniciens d’envisager l’EMDR pour les enfants et les jeunes, s’ils ne répondent pas ou ne s’engagent pas dans la TFCBT (NICE Guideline NG116 ; 2018). Ces deux approches impliquent une exposition explicite au souvenir du traumatisme, que ce soit par le biais d’une « narration du traumatisme » (récit détaillé de l’événement et des pensées et sentiments qui l’accompagnent), d’une exposition in vivo à des objets ou des lieux liés au traumatisme, ou d’une exposition imaginaire (évoquer et se concentrer sur les détails de l’événement). Ce sont les techniques d’exposition, en particulier, qui ont été le plus souvent mises en cause dans la suggestion selon laquelle certains traitements peuvent exacerber les symptômes et sont particulièrement mal tolérés par les personnes atteintes de TSPT (Feeny et al., 2003 ; Foa et al., 2002 ; Lancaster et al., 2020 ; Larsen, Wiltsey Stirman, Smith, & Resick, 2016 ; Olatunji, 2009 ; Ruzek et al., 2014).

À ce jour, six méta-analyses ont examiné l’abandon des traitements du TSPT chez les adultes, avec des résultats mitigés. Bradley, Greene, Russ, Dutra et Weston (2005) ont rapporté certaines données qui laissaient entendre qu’il y avait une différence dans le taux d’abandon entre les traitements qui comprenaient des techniques d’exposition et ceux qui n’en comprenaient pas ; toutefois, ces données n’ont pas fait l’objet d’une analyse formelle. Hembree et al. (2003) n’ont trouvé aucune preuve de taux d’abandon différentiel entre les différents traitements. Bisson et al. (2007) ont constaté que le taux d’abandon était plus élevé pour la TFCBT que pour les soins habituels, mais cette différence ne s’est plus maintenue une fois que les études de moindre qualité ont été retirées. Goetter et al. (2015) ont réalisé une méta-analyse des études relatives aux anciens combattants américains en particulier, et ont constaté qu’il n’y avait pas de différence d’abandon entre les traitements qui impliquaient une exposition et ceux qui n’en impliquaient pas. Imel, Laska, Jakupcak et Simpson (2013) ont constaté que la plupart des comparaisons directes entre les traitements actifs ne démontraient pas de taux d’abandon significativement différents, sauf lorsque le traitement centré sur le traumatisme était comparé à la thérapie centrée sur le présent (PCT), la PCT présentant une probabilité d’abandon réduite. Enfin, Lewis, Roberts, Gibson et Bisson (2020) ont constaté qu’il existait une relation statistiquement significative entre l’abandon et les traitements plus axés sur les traumatismes que ceux qui ne le sont pas, bien que la différence soit faible et que les taux d’abandon soient encore comparativement bas (18 % et 14 %, respectivement). Dans l’ensemble, il est loin d’être clair qu’il existe des preuves définitives permettant de conclure que certains traitements comportent un plus grand risque d’abandon. À la connaissance des auteurs, aucune méta-analyse ne s’est encore penchée sur cette question importante en ce qui concerne les enfants et les jeunes. Ceci est important pour que les cliniciens puissent prendre des décisions éclairées sur l’approche thérapeutique à choisir pour favoriser la rétention des enfants et des jeunes dans le traitement, leur donnant ainsi les meilleures chances de bénéficier de l’intervention.

L’objectif de la présente étude est donc d’obtenir une estimation des taux d’abandon des traitements du TSPT fondés sur des données probantes chez les enfants et les jeunes et de vérifier s’il existe des taux d’abandon différents selon les approches thérapeutiques (et en particulier si les traitements axés sur les traumatismes sont associés à des taux d’abandon plus élevés chez les enfants et les jeunes).

Discussion  

La sous-utilisation des traitements axés sur les traumatismes et des techniques d’exposition pour traiter le TSPT est bien documentée, en dépit de leur base de preuves importante. Cette situation est liée aux perceptions des cliniciens quant aux effets indésirables potentiels de ces approches, à leur potentiel d’aggravation des symptômes et au risque accru d’abandon du traitement qui en découle (par exemple, Finch et al., 2020a). Cette étude a regroupé les données de 40 ECR concernant le traitement du TSPT dans cette population. Les résultats ont montré que l’abandon des ECR a eu tendance à être relativement faible, avec toutes les estimations d’abandon inférieures à 15,5 %. Ces résultats se comparent favorablement au taux d’abandon moyen (28,4 %) trouvé par de Haan, Boon, de Jong, Hoeve et Vermeiren (2013) dans leur méta-analyse des enfants et des jeunes abandonnant le traitement dans les études sur l’efficacité de la psychothérapie, et sont du même ordre que les récentes conclusions de la méta-analyse de l’abandon chez les enfants et les jeunes des interventions psychothérapeutiques pour la dépression (14,9 %) (Wright, Mughal, Bowers et Meiser-Stedman, 2021). Ils sont également comparables aux récentes méta-analyses de la population adulte portant spécifiquement sur le TSPT : 16 % (Lewis et al., 2020) et 18 % (Imel et al., 2013). Cependant, l’hétérogénéité était importante dans tous les cas, ce qui suggère qu’il existe un degré élevé de variabilité dans les taux d’abandon entre les études.

Les rapports de cotes ont été utilisés pour examiner s’il y avait des différences dans la probabilité d’abandon des différentes conditions lorsqu’elles sont directement comparées. Dans ces analyses, il n’y avait aucune preuve d’hétérogénéité significative entre les études. Aucun type d’intervention ou de condition de contrôle n’était associé à une probabilité d’abandon significativement plus grande ou plus faible, y compris l’abandon des conditions de contrôle inactives (liste d’attente).

Différents modérateurs potentiels de l’abandon ont été pris en compte. Parmi ceux-ci, le format de groupe ou individuel et la personne qui a réalisé l’intervention étaient significatifs. Contrairement aux études sur la population adulte qui ont trouvé que les traitements de groupe étaient associés à un taux d’abandon plus élevé (Goetter et al., 2015 ; Imel et al., 2013) ou n’étaient pas significatifs (Lewis et al., 2020), cette revue a trouvé que les enfants et les jeunes étaient moins susceptibles d’abandonner un traitement de groupe. Cette constatation était inattendue, et nous ne pouvons offrir que des explications spéculatives pour cet effet. Il se peut que les enfants et les jeunes soient plus habitués et plus à l’aise dans les groupes, et qu’il y ait moins de pression pour discuter en détail de leurs propres expériences traumatiques. Ils ont souvent accédé à un traitement de groupe en vertu de leur participation à d’autres systèmes et appareils tels que leur école ou via des organisations non gouvernementales établies dans les communautés locales. Les PRFM étaient surreprésentés dans les interventions de groupe, représentant 50% des interventions de groupe mais seulement 37,5% de l’échantillon total. Dans ces contextes, d’autres facteurs peuvent favoriser l’assiduité, comme l’accès à d’autres services et aides ou la rareté des sources de soutien alternatives dans les situations de déplacement massif, de conflit ou de catastrophe. Par ailleurs, le soutien orienté vers les pairs qui peut être disponible par le biais d’une intervention de groupe peut être particulièrement utile aux enfants et aux adolescents ; en effet, cela refléterait la littérature plus large qui parle des effets protecteurs du soutien par les pairs chez les jeunes (par exemple, Yearwood, Vliegen, Chau, Corveleyn, & Luyten, 2019). Il peut être important de noter que ce résultat contraste avec l’absence de différence entre les interventions individuelles et de groupe observée pour l’abandon des traitements psychologiques de la dépression chez les enfants et les adolescents (Wright et al., 2021).

La mise en œuvre des interventions par des membres non professionnels de la communauté qui avaient été formés à la mise en œuvre du traitement était également associée à un taux d’abandon plus faible. Les interventions non professionnelles ont toutes eu lieu dans des contextes de PRFM. Les non-professionnels peuvent apporter des connaissances culturelles et une crédibilité qui améliorent la participation. Ce résultat est prometteur dans la mesure où il soutient la vision de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) selon laquelle les travailleurs de la santé non spécialisés sont essentiels pour répondre à la demande d’interventions en santé mentale dans le monde (Guide d’intervention mhGap pour les troubles mentaux, neurologiques et liés à l’usage de substances dans les établissements de santé non spécialisés ; OMS, 2010). Il est encourageant de noter que si les professionnels ont identifié le besoin de formation supplémentaire comme un obstacle potentiel à la mise en œuvre de traitements axés sur les traumatismes (Finch et al., 2020b), ces besoins peuvent être satisfaits avec un apport relativement modeste étant donné le succès de ces études dans l’utilisation d’animateurs non professionnels.

La qualité des études ne semble pas affecter les résultats. Cependant, le fait de n’utiliser que les études qui avaient explicitement défini l’abandon a systématiquement donné un taux d’abandon plus élevé. On pourrait s’attendre à ce que la définition de l’abandon réduise le nombre de participants considérés comme ayant abandonné, par rapport à la déduction du taux d’abandon à partir de la différence entre le nombre de participants randomisés et le nombre de participants à l’évaluation post-traitement. Dans le premier cas, une personne pourrait être considérée comme ayant terminé le traitement après n’avoir participé qu’à un nombre relativement faible de séances et dans le second, une personne pourrait avoir assisté à toutes ou presque toutes les séances prévues mais n’être absente que lors de l’évaluation post-traitement et être toujours désignée comme ayant abandonné. Au contraire, notre analyse a révélé l’inverse. Si un grand nombre d’abandons se produisent au début du traitement, on pourrait s’attendre à ce qu’il y ait peu de différence entre les études qui définissent l’abandon et celles qui ne le font pas, car les abandons précoces du traitement seraient capturés dans les deux cas. Par conséquent, ces résultats peuvent impliquer que l’abandon a tendance à se produire plus tard dans le traitement, mais cela nécessiterait des recherches supplémentaires pour l’explorer. Il se peut que le fait que l’abandon ait été pris en compte a priori indique qu’une plus grande attention a été accordée à la question de l’abandon et que, par conséquent, une approche plus rigoureuse a été adoptée pour identifier les abandons.

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Références de l’article Une méta-analyse de l’abandon du traitement psychologique pour le TSPT chez les enfants et les jeunes : 

  • auteurs : Simmons, C., Meiser-Stedman, R., Baily, H., & Beazley, P.
  • titre en anglais : A meta-analysis of dropout from evidence-based psychological treatment for post-traumatic stress disorder (PTSD) in children and young people
  • publié dans : Eur J Psychotraumatol, 12(1), 1947570
  • doi :10.1080/20008198.2021.1947570

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