Utiliser à la fois l’EMDR et la thérapie par le jeu dans le TAI : Raison d’être et considérations essentielles pour l’intégration

Mis à jour le 23 mars 2022

Un article Utiliser à la fois l’EMDR et la thérapie par le jeu dans le TAI : Raison d’être et considérations essentielles pour l’intégration, de Ann Beckley-Forest , publié dans le livre EMDR With Children in the Play Therapy Room
Article publié en anglais – accès libre en ligne

Introduction

Malgré les avantages potentiels, les enfants sont souvent très réticents à participer à une thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR). Les enfants peuvent accomplir une certaine digestion des expériences traumatiques dans la thérapie par le jeu, un cadre naturaliste auquel les enfants participent volontiers. La thérapie par le jeu prescrite pour les traumatismes implique une approche par phase où les activités dans la salle de jeu peuvent varier de moins à plus directives dans le but de soutenir l’exposition au traumatisme/le travail narratif du traumatisme. Les ludothérapeutes prescripteurs de traumatismes guident le jeu dans les voies qui favoriseront la digestion des traumatismes et la régulation émotionnelle. L’intégration de la thérapie par le jeu dans le modèle de traitement adaptatif de l’information (TAI) de Francine Shapiro avec une approche flexible du protocole EMDR est prometteuse pour l’utilisation du jeu afin de pénétrer dans le réseau de la mémoire et de promouvoir la guérison. Ce chapitre établit huit considérations essentielles pour intégrer pleinement l’EMDR dans un cadre de thérapie par le jeu et examine l’idée que le jeu peut être la voie privilégiée pour accéder et retraiter avec l’EMDR les souvenirs implicites impliqués si souvent dans les traumatismes complexes chez les enfants.

Deux communautés de thérapeute avec un seul objectif

Un thérapeute nouvellement formé, bien au fait des connaissances les plus récentes sur la façon dont les traumatismes et l’adversité affectent la santé émotionnelle et physique à long terme des enfants, se lance dans une carrière visant à aider les enfants à guérir. Mais par où commencer ? Comment les thérapeutes peuvent-ils apprendre à fournir le type d’expériences dans le cadre d’un traitement qui aidera les enfants à se sentir compétents, aimés et optimistes malgré les blessures que le traumatisme a infligées à leur développement neurobiologique ? Au cours de ma carrière, j’ai eu le privilège de travailler au sein de deux communautés professionnelles différentes, toutes deux axées sur l’amélioration des résultats pour ces enfants – la thérapie par le jeu et la thérapie EMDR. J’ai acquis la ferme conviction que les échanges interdisciplinaires conduiront à des modèles plus intégrés et à une guérison plus profonde. Ces communautés doivent comprendre les contributions apportées par chaque domaine respectif et, en fin de compte, développer des moyens d’intégration à la fois sur le plan théorique et pratique tout en restant fidèle à chaque approche.

Pour les thérapeutes EMDR : comprendre la thérapie par le jeu en tant qu’approche clinique

Le terme « thérapie par le jeu » décrit de manière générale une variété de modèles et d’approches théoriques que les cliniciens utilisent pour créer des opportunités de changement thérapeutique, d’apprentissage et de guérison chez les enfants. Ce qui distingue la thérapie par le jeu des autres thérapies pour enfants, c’est l’utilisation intentionnelle, et non accidentelle ou fortuite, du jeu. Les thérapeutes par le jeu considèrent le jeu comme « l’agent de changement spécifique » qui initie, facilite ou renforce l’effet thérapeutique. Quel que soit le modèle de thérapie par le jeu, les thérapeutes par le jeu comprennent que le jeu lui-même produit un changement, au-delà d’être simplement un moyen de rendre le traitement plus accessible ou plus acceptable (Schaefer & Drewes, 2014). Traditionnellement, les notions de thérapie par le jeu étaient associées à la thérapie par le jeu centrée sur l’enfant ou TPCC, qui s’est développée à partir des premiers travaux de Virginia Axline (1964) et a été approfondie par Gary Landreth (2012) et d’autres. La CCPT repose sur le fait que le thérapeute offre un environnement propice au jeu expressif dans lequel les activités de l’enfant sont remarquées et soutenues de manière calme et neutre par un thérapeute qui respecte le pouvoir propre de l’enfant à utiliser l’expérimentation du jeu pour résoudre ses difficultés émotionnelles. Dans l’approche filiale complémentaire de la CCPT, la thérapie relationnelle enfant-parent (CPRT), les parents sont coachés pour fournir les déclarations d’acceptation et de réflexion qu’un thérapeute par le jeu utiliserait (Landreth & Bratton, 2019). Au fil du temps, la thérapie par le jeu en tant qu’approche clinique s’est développée pour inclure des approches fondées sur des preuves le long d’un continuum allant de la thérapie dirigée par l’enfant à la thérapie dirigée par le thérapeute, également décrit comme le continuum de la thérapie par le jeu non directive à la thérapie par le jeu directive, y compris la thérapie par le jeu adlérienne (Kottman, 2013) et la thérapie par le jeu cognitivo-comportementale (Knell, 2009), entre autres.
Le terme thérapie par le jeu prescriptive (Schaefer, 2011) décrit une approche théorique de la thérapie par le jeu qui s’appuie sur une variété de modalités et d’approches au sein de la thérapie par le jeu de manière intégrée pour développer une évaluation et un plan de traitement complets. Ce plan applique le pouvoir de guérison du jeu à travers une variété d’activités dirigées par l’enfant et influencées par l’adulte. La thérapie par le jeu prescriptive est largement appliquée dans le traitement du traumatisme, car elle permet d’équilibrer à la fois l’établissement d’une relation CCPT où le jeu post-traumatique peut émerger (Gil, 2006 ; Terr, 1990), et le besoin urgent pour le thérapeute de diriger les enfants sur la voie de la digestion du traumatisme et du travail d’exposition. L’évitement phobique des déclencheurs du traumatisme peut rendre inefficace une approche purement centrée sur l’enfant, comme de nombreux cliniciens qui utilisent la CCPT ont observé que lorsque l’enfant est tellement défendu contre les souvenirs traumatiques, son jeu dans la salle de thérapie semble superficiellement joyeux. Les ludothérapeutes prescripteurs s’appuient fortement sur une base de CCPT, surtout dans les premières phases du traitement, pour établir la relation, augmenter la syntonie et développer une conceptualisation de cas des besoins et des réponses uniques de l’enfant. Parallèlement à ce jeu libre, le thérapeute prescripteur utilise des stratégies directives supplémentaires pour atteindre des objectifs thérapeutiques, comme l’enseignement de l’auto-apaisement et de la régulation du système nerveux, ou pour répondre à des besoins thérapeutiques spécifiques, comme la digestion d’un événement accablant ou bouleversant, en utilisant un protocole de traumatisme tel que l’EMDR.
La thérapie par le jeu, en tant que discipline de la psychothérapie, met l’accent sur un environnement thérapeutique qui favorise les avantages thérapeutiques du jeu en présence d’un thérapeute par le jeu formé pour répondre délibérément à l’enfant conformément à l’approche spécifique de la thérapie par le jeu. Bien que les environnements de thérapie par le jeu varient, une salle de thérapie par le jeu typique offre de nombreuses options pour les jeux dramatiques et les jeux de rôle, comme des accessoires, des costumes simples pour les jeux de rôle, et des articles ménagers, une trousse de médecin, des poupées, du matériel d’art expressif, des instruments de musique simples, des marionnettes, des articles pour les jeux actifs comme des balles, et des articles intéressants à toucher et à tenir comme des articles de la nature (Landreth, 2012). En outre, de nombreux ludothérapeutes disposent également d’un bac à sable et d’un assortiment de figurines miniatures à utiliser pour projeter des  » mondes  » de manière expressive dans le sable, notamment des figurines humaines et animales, des versions miniatures d’objets du quotidien ainsi que des symboles fantaisistes et iconiques, et des accessoires de paysage tels que des arbres, des ponts et d’autres éléments (Homeyer et Sweeney, 2016). Les enfants plus jeunes ont tendance à utiliser le bac à sable comme un monde miniature dans lequel ils jouent activement, tandis que les enfants plus âgés répondent aux incitations à utiliser le bac à sable et les miniatures comme un espace expressif pour la projection de sentiments et d’expériences.
Cependant, toutes les approches de thérapie par le jeu ne mettent pas l’accent sur la fourniture de jouets et d’accessoires pour le jeu projectif. Certaines sont davantage basées sur le jeu ou axées sur une approche interactive et peuvent utiliser peu ou pas d’accessoires, comme le Theraplay (Jernberg & Booth, 2001) ou la thérapie par le jeu du développement (Brody, 1997).
Les thérapeutes par le jeu s’appuient sur une variété de modèles théoriques et varient en termes d’importance accordée à l’expression verbale des sentiments et au développement des idées par rapport à l’expérimentation et aux expériences conservées dans la métaphore du jeu avec peu ou pas d’autoréflexion explicite. Au cours de la dernière décennie, l’importance croissante accordée à l’établissement d’un support de recherche pour diverses approches de thérapie par le jeu a conduit à la publication de nombreuses études et méta-analyses affirmant l’efficacité clinique de l’utilisation de la thérapie par le jeu pour traiter une variété de conditions de santé mentale infantile, malgré les difficultés d’étudier ce qui est souvent une approche non protocolaire et hautement individualisée de l’intervention (Bratton, Ray, Rhine, & Jones, 2005 ; Lin & Bratton, 2015 ; Ray, Armstrong, Balkin, & Jayne, 2015).

Pour les thérapeutes par le jeu : comprendre l’EMDR comme approche clinique avec les enfants

Le modèle TAI de Francine Shapiro propose que l’intégration des expériences positives et négatives dans notre système nerveux est le processus sain par lequel nous grandissons. Lorsqu’un événement extrêmement négatif ou traumatique se produit, ce traitement de l’information est saboté par notre propre effort neurobiologique pour faire face au traumatisme en isolant les associations, images, sentiments, etc. qui y sont liés (Shapiro, 2017). Notre propre évitement phobique des rappels de la douleur, de la peur et de la honte de l’expérience traumatique contribue à isoler davantage ce réseau d’associations connexes. Plus le traumatisme est grave et complexe, plus cet isolement est élaboré, pouvant même aboutir à la dissociation et à l’exil de la partie de soi qui a vécu les expériences traumatiques de la conscience actuelle (Gomez, 2012). La capacité de l’EMDR à pénétrer dans ce réseau de souvenirs isolés et à permettre au patient d’entamer le processus adaptatif d’intégration est bien établie dans la littérature (Chen et al., 2014) et figure sur la liste des traitements fondés sur des preuves pour le stress post-traumatique de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) depuis 2010 (SAMHSA, 2012).
Pour que l’EMDR soit efficace et aide le patient à  » digérer  » le traumatisme – ou, dans le langage du TAI, à lever les blocages pour permettre aux informations adaptatives d’atteindre le réseau ou le nœud de la mémoire – nous devons être en mesure d’atteindre et d’activer la mémoire et ses associations connexes. La thérapie doit permettre la résurgence d’images, de données sensorielles, d’émotions, de sensations corporelles et de cognitions concomitantes dérangeantes, sans accabler le patient ni provoquer l’arrêt de son système. Les huit phases du protocole EMDR guident le clinicien dans l’identification des nœuds de la mémoire ou des souvenirs de référence, puis dans la préparation du patient à gérer l’intensité des émotions et des données sensorielles stockées, puis dans la confrontation et la digestion des éléments perturbateurs du traumatisme à l’aide de mouvements oculaires ou d’une autre forme de stimulation bilatérale (SBA), et enfin dans l’association de croyances autoréférentielles plus adaptées à l’expérience afin de promouvoir l’intégration complète de ce souvenir dans le récit du patient. L’EMDR met l’accent sur l’attention portée à l’expérience somatique du traumatisme tout au long de ce traitement (Shapiro, 2017).
Depuis les premiers jours de l’EMDR, les praticiens ont tenté d’étendre les bénéfices de l’EMDR aux enfants (Greenwald, 1999 ; Tinker & Wilson, 1999), et de plus en plus de preuves soutiennent les résultats de ce traitement avec les enfants exposés à des traumatismes (Adler-Tapia & Settle, 2008 ; de Roos et al., 2010 ; Fleming, 2012 ; Kemp, Drummond, & McDermott, 2010 ; Moreno-Alcazar et al., 2017). En examinant ce à quoi ressemble le TAI chez les enfants par rapport aux adultes, nous reconnaissons que les enfants font la majorité de leur apprentissage par l’action et l’expérimentation imaginative – aussi connu sous le nom de  » jeu  » – et non par la réflexion verbale ou même l’imagerie visuelle qui est le principal portail de traitement pour la plupart des adultes utilisant l’EMDR. Il est largement admis que le thérapeute doit inclure le mouvement, les accessoires et d’autres aspects du jeu dans une EMDR adaptée aux enfants. On peut par exemple demander à l’enfant de dessiner des images de la mémoire cible (Adler-Tapia & Settle, 2016 ; Tinker & Wilson, 1999), utiliser des expériences sensorielles pour évoquer l’état de sécurité/calme dans la phase de préparation (Gomez, 2012), utiliser le bac à sable pour créer un récit de l’expérience traumatique pendant le retraitement (Gomez, 2012), ou utiliser les SBA pour installer des expériences positives d’attachement pendant le jeu de rôle du bébé (McGuiness, 2003). Ces auteurs ont établi la nécessité d’adapter l’EMDR avec les enfants afin de rendre l’EMDR plus attrayante ainsi que plus compréhensible.

Franchir les prochaines étapes de l’intégration : les 8 points essentiels

Ce chapitre représente un effort pour plaider en faveur d’une intégration encore plus intentionnelle et systématique de la thérapie EMDR avec les principes et approches établis de la thérapie par le jeu, sur la base de la compréhension de plusieurs idées : (a) L’alliance thérapeutique disponible pour les enfants dans un contexte de thérapie par le jeu, en particulier dans le cadre de l’EPCC, élargit l’espace émotionnellement sûr qui est nécessaire pour le travail sur le traumatisme. (b) Le PIA décrit par Shapiro sera plus pleinement réalisé chez les enfants qui sont activement engagés dans un jeu dramatique et expressif, car les réseaux neuronaux que le thérapeute essaie d’atteindre sont surtout disponibles pendant le jeu. Les enfants sont souvent déjà engagés dans un jeu post-traumatique si seulement le thérapeute est capable d’entrer dans la métaphore, de comprendre cette communication et d’inviter au traitement. (c) Une intégration réfléchie des stratégies de thérapie par le jeu avec l’EMDR réduira le risque d’inonder les enfants de matériel traumatique trop tôt, en construisant progressivement le pont entre la métaphore du jeu et leurs propres expériences directes, en restant dans les limites de leur capacité de tolérance, même en s’engageant dans le retraitement avec l’EMDR.
Dans le cadre de mon travail clinique avec les enfants et en tant que formateur et consultant dans les communautés de l’EMDR et de la thérapie par le jeu, j’ai lutté aux côtés de mes collègues pour articuler une approche globale visant à intégrer le meilleur des deux approches afin de répondre aux besoins de chaque enfant survivant d’un traumatisme. Dans ce contexte, j’ai développé une série de huit considérations essentielles pour une intégration plus complète de la thérapie par le jeu avec la thérapie EMDR, en me basant sur un article précédemment publié sur ce sujet (Beckley-Forest 2019 ; voir Figure 1.1.
Ce modèle de travail des huit composantes essentielles n’est pas rigidement hiérarchisé mais se construit progressivement dans le temps, en commençant par une position plus non directive de la part du thérapeute et en ajoutant des compétences essentielles avant d’engager plus activement l’enfant dans un travail explicite sur le traumatisme à la première personne en utilisant l’EMDR. Elle est plus compatible avec une approche de thérapie par le jeu prescriptive, où le thérapeute utilise de manière flexible un mélange de jeux centrés sur l’enfant et d’interventions du thérapeute en réponse à l’enfant, en utilisant la touche la plus légère possible avec ces insertions et ces suggestions, comme se demander à haute voix – « Je me demande ce qui se passerait si…. ». L’utilisation de ce type d’observations à la place d’un enseignement plus didactique ou même d’un questionnement doux peut aider les changements de pensée à être plus congruents, tout comme le langage doux que les thérapeutes EMDR utilisent avec les tissages dans le traitement EMDR. En outre, les ludothérapeutes prescriptifs utilisent les informations obtenues par l’observation et l’écoute du jeu de l’enfant pour élaborer un menu d’activités ludiques de renforcement des compétences pour l’enfant et la famille, en complément du jeu auquel l’enfant participe déjà. Une approche prescriptive de la thérapie par le jeu est tout à fait compatible avec l’intégration des huit phases de l’EMDR. Paris Goodyear-Brown (2010a) propose un modèle de thérapie par le jeu séquentiel flexible, un modèle de phase qu’elle appelle désormais TraumaPlay (Goodyear-Brown, 2019), en tant qu’intégration d’activités de thérapie par le jeu directives et non directives. Son modèle est un exemple d’approche de la thérapie par le jeu, qui est tout à fait compatible avec ces huit considérations essentielles pour l’intégration de la thérapie par le jeu avec l’EMDR.
Aux thèmes de jeu préférés de l’enfant, le thérapeute doit ajouter une introduction progressive aux outils, accessoires et activités spécifiques à l’EMDR. Nous aurons également besoin d’une approche visant à améliorer la capacité de l’enfant à s’apaiser et à passer d’un état d’agitation ou de perturbation à un état de calme en utilisant un jeu qui implique les parties de sa neurobiologie liées à l’engagement social et à l’orientation dans le temps présent.
Un mot sur le huitième élément essentiel est nécessaire, car il représente la considération primordiale de la manière de développer et de maintenir un processus parallèle avec les parents et le système familial qui s’occupe de l’enfant à tous les stades du traitement. L’implication de la famille est associée aux meilleurs résultats dans le traitement des enfants, tant dans la littérature sur la thérapie par le jeu (Lin & Ray, 2015) que dans la littérature sur l’EMDR (Gomez, 2012 ; Lovett, 1999 ; Wesselman, Schweitzer, & Armstrong, 2014).

1 : Alliance thérapeute sécure par le jeu

La CCPT est le fondement de la relation entre le thérapeute et l’enfant en thérapie par le jeu, et ses caractéristiques uniques la distinguent des autres façons d’être avec les enfants en traitement. Dans une relation CCPT, l’enfant a la possibilité d’accéder à des émotions troublantes et à des réseaux de souvenirs bouleversants à son propre rythme et à une distance émotionnelle sûre. La participation du thérapeute sous la forme de déclarations de suivi et de réflexion délivrées avec un intérêt calme et dépassionné est également régulatrice pour l’enfant (Landreth, 2012). Les chercheurs qui décrivent et comprennent le mécanisme par lequel cet environnement centré sur l’enfant aide l’enfant à se déployer et à accéder au matériel en toute sécurité ont remarqué l’importance de la neutralité de cet arrangement pour réduire le différentiel de pouvoir dans la relation. Badenoch (2008) a noté que les directives des adultes peuvent être vécues par le système nerveux de l’enfant comme une menace et activer la rage dans le système limbique d’un enfant sensible (p. 302). L’établissement du type de sécurité émotionnelle authentique, qui permet aux patients de répondre aux demandes et aux questions du thérapeute de manière honnête et sans transfert, est depuis longtemps considéré comme un processus important dans la thérapie pour adultes. Dans la thérapie de l’enfant, le différentiel de pouvoir est inhérent à la relation, car les enfants ont évidemment moins de pouvoir que les adultes. Les enfants sont plus susceptibles que les adultes de répondre aux directives ou aux questions du thérapeute par des comportements qui plaisent aux adultes ou qui les défient, qui font déjà partie de leur répertoire d’attachement primaire. Dans une relation où le thérapeute va finalement amener l’enfant à s’exposer à un matériel traumatique, ces différences de pouvoir peuvent causer un grand préjudice.
Brenda, âgée de 7 ans, est amenée au traitement par ses parents 6 mois après une agression sexuelle coercitive par un voisin adolescent. Au départ, elle s’était bien débrouillée avec le soutien de ses parents, mais avec le temps, ces derniers ont accepté sa demande d' »arrêter d’en parler tout le temps ». Elle s’est isolée, est devenue plus anxieuse, évite les nouvelles situations et a beaucoup de mal à dormir, aussi les parents ont-ils cherché un traitement. C’est une enfant coopérative et très verbale, sans antécédents significatifs de perturbation ou d’adversité.
Bien que le thérapeute puisse conclure assez facilement qu’il y a encore du matériel lié au traumatisme qui est troublant pour cet enfant, passer trop rapidement au travail sur le traumatisme risque de se retourner contre lui, même si cet enfant obéissant pourrait s’y conformer. La dynamique de satisfaction de l’adulte rendra difficile l’honnêteté de l’enfant quant à l’intensité de sa détresse. Si elle est dissociée ou inondée, le thérapeute peut ne pas le voir, car Brenda lit les réactions de son thérapeute et essaie de donner la « bonne » réponse.
Ou la situation inverse :
Sam est un enfant de 8 ans qui a du mal à respecter les règles et à s’autoréguler, bien qu’il ait vécu pendant 3 ans dans un foyer d’accueil stable où il est sur le point d’être adopté. Le travailleur social et les futurs parents adoptifs sont bien informés de l’impact du traumatisme causé par l’éloignement de ses parents biologiques trois ans plus tôt, puis par la fin du contact avec eux en raison de leur inconstance et de leur toxicomanie. Ils souhaitent vivement qu’il reçoive un traitement anti-traumatique pour « surmonter » ses expériences antérieures et s’épanouir dans sa famille actuelle. Il se méfie des nouvelles personnes et des nouvelles expériences et réagit de manière agressive dans ces cas-là.
Alors que le thérapeute pourrait conclure à juste titre que cet enfant a besoin d’être capable de digérer ses propres souvenirs de négligence et d’éloignement afin d’aller de l’avant, les efforts pour l’impliquer directement dans ce type de travail échoueront presque certainement, non seulement parce qu’il peut avoir développé des couches de protection à travers la dissociation, mais aussi parce que toute tentative de direction par le thérapeute sera probablement accueillie par la suspicion, conduisant à des comportements de défiance envers les adultes dans un effort pour contrôler le cours de la session.
Des scénarios comme ceux-ci pourraient être très difficiles dans un modèle de traitement directif ou axé sur les protocoles, mais les thérapeutes par le jeu s’appuient fréquemment sur la CCPT pour établir une relation thérapeutique égalitaire. Dans le cadre de la CCPT, le thérapeute invite l’enfant à « utiliser ces choses de la manière que tu veux » et accepte le processus de l’enfant sans le contester. Au fil des séances menées de cette manière, l’enfant peut d’abord tester cette dynamique, puis se détendre visiblement et s’engager de plus en plus dans l’espace de thérapie par le jeu, construit pour susciter toute l’étendue des émotions et de l’expérience humaine. Sans la nécessité de gagner l’approbation de l’adulte – ou d’établir son indépendance en défiant les normes que l’enfant considère comme appliquées par l’adulte – l’espace de thérapie par le jeu devient un environnement plus purement projectif pour les propres idées de l’enfant sur le monde et un endroit plus sûr pour expérimenter la maîtrise des sentiments et des expériences, y compris les expériences traumatiques. Les thèmes narratifs qui émergent dans le jeu peuvent contenir des métaphores, qui reflètent le paysage émotionnel de l’enfant, communiquer sur la façon dont l’enfant voit le monde et sa place dans celui-ci, et contenir des éléments sensoriels de souvenirs traumatiques ou même des reconstitutions littérales du traumatisme. L’autonomie de l’enfant dans la salle de jeu est une expérience ressentie de responsabilisation, qui est essentielle au changement thérapeutique.
Afin d’aider les enfants qui ont été affectés par une expérience négative à progresser dans la thérapie aussi rapidement que possible, le thérapeute doit paradoxalement commencer par « ralentir » et utiliser le CCPT pour établir une sécurité thérapeutique. En plus d’aider à établir une relation égalitaire, cette dynamique dirigée par l’enfant peut permettre l’émergence de jeux activant déjà le réseau de la mémoire traumatique et fournissant des informations au thérapeute sur les expériences de l’enfant en matière de traumatisme, en particulier lorsque la révélation verbale peut être difficile, voire impossible. Ce matériel est autorisé à émerger de manière congruente, sans activer les défenses de l’enfant.

2 : Maintenir un espace pour le jeu post-traumatique

L’expression « jeu post-traumatique » est due aux travaux novateurs de Lenore Terr dans les années 1990. Son travail approfondi d’étude et d’interview d’enfants ayant survécu à un traumatisme important l’a amenée à conclure que non seulement les enfants exposés à un traumatisme sont souvent affectés par un sentiment persistant de terreur sans mots, mais que la « peur d’avoir encore plus peur » les conduit à éviter d’avoir recours au soutien des soignants. Au lieu de cela, les éléments du traumatisme sont abordés dans le jeu réactif, qui, selon elle, se fait souvent en secret, « sinistre et monotone, répété de manière obsessionnelle, et peut ne pas soulager l’anxiété » (Terr, 1990, p 238).
Eliana Gil (2006) décrit le jeu post-traumatique comme un type de jeu répétitif et souvent rigide initié par des enfants qui tentent de  » s’exposer aux aspects littéraux du traumatisme qui les désespèrent  » (p. 184). Le modèle TAI décrirait ces éléments du jeu comme étant connectés au nœud de la mémoire, qui contient le traumatisme, et offrant ainsi une voie d’accès possible au réseau neuronal associé. Si l’enfant est capable d’entrer et de sortir progressivement de ce traitement de manière dynamique, la volonté d’intégration du cerveau favorisera la guérison. Le travail de Gil dans le cadre de la thérapie par le jeu a été important pour aider à reconnaître et à soutenir le jeu dynamique, qui peut être de nature post-traumatique, en fournissant des options d’intervention pour empêcher le jeu de devenir statique et potentiellement retraumatisant, ainsi qu’en utilisant le jeu pour mettre à terre les enfants qui commencent à se dissocier (Gil, 2016). Nous pouvons utiliser ce cadre pour reconnaître quand les thèmes du jeu d’un enfant peuvent être des reconstitutions littérales ou métaphoriques d’expériences traumatiques.
Missy était un enfant de 8 ans qui avait été adopté alors qu’il était encore tout petit. Elle est venue en thérapie après qu’un accident de voiture mineur ait semblé avoir un impact majeur sur son comportement et son bien-être au quotidien. Lorsqu’on lui a offert la possibilité de suivre un TPCC dans la salle de jeux, elle est revenue sans cesse à une histoire qu’elle avait créée sur une portée de chiots. L’histoire de Missy a été mise en scène avec les mêmes matériaux chaque semaine, dans le bac à sable et dans la maison de poupée.

Missy : Voici les chiots. Ils ont été enlevés. Personne ne peut entendre leurs aboiements et leurs pleurs. (Aboiements et gémissements pitoyables.)

Thérapeute : Les chiots pleurent et personne ne les entend.

Missy : Oui, et ils sont tous entassés dans la voiture comme ça (voir figure 1.2). Ils ne peuvent pas respirer, et ils ne peuvent pas sortir. (L’enfant elle-même respire ici plus rapidement et moins vite, et sa voix s’élève avec anxiété).

Thérapeute (intervenant pour garder Missy sous contrôle, mais dans le cadre de la métaphore) : Hé les chiots, je vous vois là-dessous. Vous avez besoin de respirer profondément. (Le thérapeute respire de manière audible.) Pouvons-nous tous les deux prendre une respiration pour les chiots ?

Missy (après avoir respiré) : Ils sont coincés là-dedans, ils ne peuvent pas voir la sortie (empilant d’autres figurines sur le dessus).

Lorsque les enfants reviennent de manière urgente sur les mêmes matériaux et les mêmes thèmes au cours d’un certain nombre de séances, ainsi que lorsque le contenu du jeu semble bouleversant plutôt que ludique et amusant, nous sommes attentifs à la possibilité que certains aspects de la métaphore dans le jeu aient commencé à contenir une partie du contenu du traumatisme (Gil, 2016). Parfois, le thérapeute doit employer un bon degré de créativité et de spéculation afin de comprendre les indices disponibles dans le jeu, ce qui peut aider au travail d’exposition graduelle. Dans le cas de Missy, j’ai commencé à soupçonner qu’il y avait peut-être des éléments du traumatisme de son retrait de sa famille biologique qui étaient disponibles pour elle dans la métaphore du  » kidnapping  » dans la pièce. Une fois que les métaphores post-traumatiques se déploient dans la pièce, nous pouvons ajouter ces informations à notre conceptualisation du cas afin de commencer à envisager comment entrer dans ce réseau de mémoire pour permettre le flux d’informations adaptatives. Nous reviendrons sur cette idée plus tard lorsque nous discuterons de la considération essentielle de l’élargissement de la cible. En tant que thérapeute, je pourrais m’engager dans une série de spéculations sur les informations disponibles dans la métaphore. Dans le cas de Missy, en associant l’histoire de l’enlèvement en voiture avec des éléments du réseau de mémoire traumatique, l’expérience traumatique d’être retirée de ses parents biologiques et l’expérience récente d’être coincée dans sa ceinture de sécurité après l’accident de voiture sont devenues pour moi un modèle de travail de l’activation de ce réseau de mémoire. La distanciation du jeu lui a permis de rester plus présente même lorsque l’intensité traumatique émergeait. La capacité d’approcher l’intensité traumatique à distance est particulièrement importante lorsque le souvenir est très effrayant ou qu’il se situe au-delà de la conscience actuelle de l’enfant, comme dans le cas d’un traumatisme d’attachement précoce. Lorsque l’intensité du jeu est écrasante ou risque de devenir toxique ou retraumatisante pour l’enfant, une touche légère de réflexions et d’invitations répondant aux besoins de l’enfant peut aider le jeu à évoluer de manière dynamique, comme dans l’exemple précédent où Missy a été invitée à respirer pendant le jeu.
La distinction de Gil entre jeu post-traumatique dynamique et toxique est importante pour guider le thérapeute le long du continuum d’activités en séance, de celles centrées sur l’enfant à celles plus directives. L’autonomie de l’enfant dans l’environnement sensoriel riche de la salle de jeu contribue à atténuer le risque que les enfants soient submergés et dissociés pendant le jeu post-traumatique. Si l’enfant a intériorisé la conviction qu’il a le pouvoir de décider dans la salle de jeu de ce qu’il doit faire ensuite, il est plus susceptible de s’éloigner de l’intensité par lui-même pour éviter d’être submergé par le contenu traumatique. Cette possibilité est l’une des principales raisons pour lesquelles la salle de thérapie par le jeu constitue un cadre idéal pour aborder et digérer le contenu traumatique. Un autre contrôle de l’interférence du thérapeute considère que les tentatives d’introduire des informations adaptatives trop tôt peuvent arrêter le traitement propre de l’enfant, interférant avec les possibilités de libération expressive de l’enfant par l’exposition (Gil, 2016, p. 19). Les enfants exposés à un traumatisme ont déjà des messages dans leur environnement de la part de leurs parents et d’autres personnes, qui augmentent l’évitement phobique de l’exposition aux éléments traumatiques, comme  » n’y pense pas  » ou  » ce n’était pas si grave.  » Lorsque le jeu post-traumatique est dynamique et montre des signes de mouvement vers la digestion, la CCPT non directive peut maintenir l’espace pour que le jeu commence l’exposition et aussi montrer au thérapeute où un soutien directif peut être nécessaire une fois que l’enfant est prêt pour une digestion plus explicite de l’expérience, comme avec un traitement EMDR ajouté au jeu.
Certains enfants présentent un jeu réactif répétitif lié au traumatisme, qui est statique et immuable, ressemblant à la description « sinistre et monotone » de Terr (1990). Il y a de nombreuses années, j’ai travaillé dans un programme Head Start avec un jeune garçon qui, à l’insu de tous, avait été témoin d’un épisode particulièrement effrayant de violence domestique entre ses parents. Trois semaines de suite, il a reconstitué l’expérience dans la maison de poupée, mimant les mots et les gestes utilisés et les répétant sinistrement encore et encore. La pièce ne variait jamais en termes de lieux ou de matériaux, et le contenu émotionnel était plat. C’était un jeu qui ne ressemblait pas du tout à un jeu, à une expérimentation ou à une maîtrise quelconque. En plus de m’inciter à agir en dehors des séances de jeu pour assurer la sécurité des membres de la famille, je n’étais pas en mesure de continuer, en tant que spectateur, à simplement suivre et réfléchir au contenu de ce récit, séance après séance, et je devais réagir selon un continuum d’interventions, tel que décrit par Gil (2016, p. 47-48). Le continuum englobe tout, de la touche la plus légère consistant à verbaliser quelques descriptions supplémentaires et à demander aux enfants de donner une voix à leurs personnages, le long du continuum jusqu’à des directives plus importantes comme demander aux enfants de changer l’ordre des événements en commençant l’histoire au milieu ou en montrant la fin en premier. Nous pouvons également demander à l’enfant de respirer ou de bouger, ou faire appel à un autre moyen de communication comme dessiner l’histoire ou photographier la séquence de jeu. Je ne connaissais pas l’EMDR à l’époque, mais aujourd’hui, dans un scénario similaire, j’ajouterais à cette liste la possibilité d’utiliser des réflexions pour inviter les enfants à remarquer comment les personnages se sentent ou où se trouvent ces sentiments dans leur corps, comme un autre moyen possible d’aider à faire avancer le jeu dans une direction plus dynamique. Ces moments d’observation aident à préparer l’enfant au traitement EMDR.

3 : Jouer avec l’EMDR avec des SBA basées sur les accessoires

La SBA, également appelées stimulation de l’attention double, est une caractéristique unique de l’EMDR, qui la distingue des autres approches de digestion des traumatismes. Dans la thérapie EMDR pour adultes, nous mettons l’accent sur les mouvements oculaires en suivant les doigts du thérapeute ou en utilisant une barre lumineuse ou un autre dispositif comme moyen principal de délivrer la SBA. Avec les enfants, une plus grande variété d’options s’est développée. L’utilisation de baguettes magiques, de jouets ou d’objets de confort est une stratégie courante pour les mouvements oculaires, mais les thérapeutes EMDR utilisent parfois des SBA purement tactiles (Shapiro, 2017). Certaines options incluent les  » tappers  » développés pour la communauté EMDR. Il s’agit d’appareils à vibrations tactiles portatifs, dont certains sont équipés d’un casque, qui proposent des tonalités auditives alternées. À d’autres moments, le thérapeute peut tapoter doucement l’enfant avec des marionnettes, utiliser des claquements de mains, frapper des tambours, ou entraîner l’enfant à utiliser le « câlin papillon » (Jarero, 2002). Toutes ces innovations sont désormais largement utilisées dans le cadre de l’EMDR avec les enfants, car la nécessité de SBA tactile découle principalement de la difficulté des jeunes enfants à maintenir leur attention sur les mouvements oculaires (Tinker & Wilson, 1999). La nouveauté d’avoir une variété de méthodes peut aider à engager un enfant réticent. Par exemple, ayant récemment ajouté des baguettes de tambour lumineuses aux options de la salle de jeu (inspirées par Swinden, 2018), j’ai remarqué que plusieurs enfants patients étaient plus engagés et intéressés à revenir au jeu narratif axé sur le traumatisme qu’ils essaient parfois d’éviter. Adopter une approche kinesthésique ou corporelle inspire l’utilisation de grands muscles pour les SBA, ici démontrée par un de mes jeunes amis (pas un patient) avec une épée en mousse (figure 1.3) ou une baguette en ruban (figure 1.4).
De courts épisodes d’activités dirigées par le thérapeute sont nécessaires pour introduire cette nouvelle façon de jouer à l’enfant au début du traitement. Ces introductions aux SBA ou  » jeux de va-et-vient  » constituent une partie importante de la phase de préparation des enfants. L’utilisation de SBA (brèves séries de 5 à 10 saccades lentes, ou passes d’avant en arrière) pour installer des sentiments positifs et remarquer les sensations corporelles pendant un moment avant, pendant ou après d’autres activités ludiques dans la salle de jeux prépare le terrain pour leur utilisation ultérieure dans le traitement. La nouveauté que représente l’introduction d’une grande variété de façons d’utiliser less SBA chez les enfants contribue finalement à développer leur capacité à soutenir et à réintégrer le traitement. Dans les premiers stades de la thérapie, comme lors de l’engagement avec l’enfant et le système familial, nous pouvons utiliser de brèves directives pour enseigner l’auto-apaisement et installer des états émotionnels positifs en utilisant les accessoires et les jeux des SBA dans le contexte de la session de thérapie par le jeu. Voici quelques exemples :
Inviter les enfants à utiliser des bacs à sable et des matériaux d’expression pour créer des images positives, y compris des constructions d’espaces sûrs, puis utiliser le mouvement de « va-et-vient » des SBA pour « trouver ce que l’on ressent dans son corps/son ventre/son cœur pour voir ce que l’on a fait ».
Jouer des versions de l’installation d’auto-déclarations positives comme ressources. Par exemple, avec un jeune patient ayant une très faible tolérance à la frustration, nous avons mis au point un jeu de combat d’épée en utilisant des nouilles de piscine comme épées (les SBA du corps entier initiés par le thérapeute) et la cognition positive « Je peux le gérer » pour pratiquer et renforcer ce discours personnel comme ressource dans les situations difficiles. Dans l’état d’excitation ludique du combat d’épées, la répétition de  » Je peux le gérer  » encore et encore a aidé cette croyance adaptative à entrer plus complètement dans son système nerveux où elle pourrait être plus disponible pendant d’autres moments d’hyperexcitation (intervention inspirée par une histoire dans The Worry Wars, Goodyear-Brown, 2010b).
Dans le jeu qui se déroule au sein de la dyade parent-enfant, comme dans un Theraplay ou d’autres moments de thérapie par le jeu dyadique, comme dans le jeu de rôle des soins au bébé, nous pouvons utiliser de brèves séries de SBA pour aider l’enfant et le parent à remarquer ou à s’accorder aux expériences d’attachement en tant que ressource interne.
Dans un souci de fidélité au protocole EMDR, je ne suis pas favorable à la pratique de certains thérapeutes d’enfants qui utilisent les SBA en  » laissant les buzzers fonctionner  » continuellement pendant le jeu. Le thérapeute devrait utiliser les SBA avec intention, pour promouvoir la liaison d’informations adaptatives avec les réseaux de mémoire, que ces informations consistent à remarquer une sensation corporelle, à faire l’expérience de l’orientation dans le présent, ou à vivre un moment de maîtrise dans le jeu. Je pense à l’insertion des SBA comme une façon d’inviter l’enfant à remarquer ce qui se passe dans le moment présent. Plus tard, au cours du traitement, lorsque j’essaie de faciliter le retraitement, j’utilise des expressions telles que « tapotons sur ce grand sentiment/cette grande pensée » pour créer des pauses dans le récit pour des séries plus longues et plus rapides de SBA pendant les moments de digestion du traumatisme dans le récit du jeu. Les SBA doivent avoir un sens pour l’enfant en tant que moyen de se calmer et de « regarder à l’intérieur » ou de remarquer ce qui se passe en lui, dans la mesure où cela est possible du point de vue du développement.

4 : Développer la capacité à changer d’état

Notre compréhension émergente de l’impact neurobiologique des traumatismes sur le développement du cerveau des enfants a un effet significatif sur la priorité accordée aux expériences somatosensorielles dans l’approche de la thérapie par le jeu. Certains enfants rechercheront ce type de jeu autorégulé par eux-mêmes dans la salle de jeu, tandis que d’autres auront besoin de structure et d’invitation. L’utilisation d’une approche neuroséquentielle (Gaskill & Perry, 2014) aide le thérapeute à justifier aux soignants et aux autres pourquoi l’enfant n’est  » pas prêt à en parler  » et pourquoi une approche verbale et narrative du travail sur le traumatisme est prématurée pour de nombreux enfants. Nous recherchons des opportunités cohérentes dans le jeu pour modéliser des expériences qui sont apaisantes et régulatrices et utilisons la répétition et les cycles d’excitation et de modulation pour  » apprendre  » au système nerveux de l’enfant le calme afin de remonter la hiérarchie neurobiologique vers le potentiel plus relationnel et réfléchi des fonctions cérébrales supérieures.
Au cours de chaque séance, avant ou après (ou parfois au milieu) du temps de jeu centré sur l’enfant, j’introduis des mini-activités plus directives, qui favorisent le changement d’état de la détresse au calme, ainsi que le développement général des ressources pour se préparer à aborder le traumatisme. Les jeux qui enseignent et renforcent la respiration profonde, la relaxation musculaire progressive et l’autorégulation neurobiologique « ascendante » font partie de la prescription de jeu pour ces enfants (voir tableau 1.1). Daniel Siegel (1999) a été le premier à utiliser le terme « fenêtre de tolérance » (WOT) pour décrire la capacité d’une personne à rester engagée face à des stimuli internes et externes et à une menace perçue. Ces enfants ont grandement besoin de modéliser et d’encourager les activités ludiques qui les aident à rester dans la fenêtre de tolérance. Beaucoup de ces idées sont basées sur des expériences sensorielles. La littérature sur la thérapie par le jeu offre de nombreuses options directives compatibles avec ces objectifs, y compris de nombreuses activités dans Theraplay™, et d’autres approches (Hong & Mason, 2016).
Une fois que la SBA a été présentée à l’enfant, ces moments de changement d’état offrent des occasions de remarquer le corps pendant des séries courtes et lentes de SBA. La clé de l’utilisation de ces interventions très courtes et souvent seulement momentanées pour avoir un impact progressif sur le niveau d’éveil de l’enfant est de garder les activités nouvelles et d’utiliser une approche adaptée à l’enfant pour les enseigner, en évitant les luttes de pouvoir avec l’enfant. Comme le soulignent Gaskill et Perry (2014), le thérapeute doit plaider auprès des soignants et des enseignants pour que ces activités soient poursuivies en dehors de la séance hebdomadaire de thérapie afin d’obtenir les résultats escomptés, à savoir commencer à établir de nouveaux schémas dans le système d’excitation de l’enfant.

5 : Elargir et évaluer les cibles de la mémoire dans le jeu post-traumatique avec l’EMDR

Le traitement EMDR initial du contenu du traumatisme peut se faire dans le contexte de la métaphore du jeu en utilisant les personnages de l’histoire pour l’évaluation initiale de la cible et le début du retraitement. En particulier, les métaphores dans le jeu post-traumatique peuvent donner au clinicien des indices sur les sentiments, les cognitions négatives et les sensations corporelles dans le réseau de la mémoire. Comme il est difficile pour les enfants d’identifier les cognitions négatives de la manière dont les adolescents ou les adultes sont capables de le faire dans le cadre de l’évaluation de la cible par l’EMDR Phase 3, c’est souvent au thérapeute de deviner ou de suggérer quelles croyances négatives peuvent être stockées dans ce réseau. Un examen attentif des thèmes du jeu post-traumatique peut fournir des informations sur le sentiment de danger permanent, d’impuissance et de culpabilité de l’enfant.
Une jeune patiente souffrant d’un attachement insécurisant dû aux soins inconsistants de sa mère toxicomane dans sa petite enfance a utilisé le CCPT pour rejouer encore et encore une histoire similaire. Elle jouait le rôle d’une figure de bébé qui est tour à tour soignée et menacée par les personnages imaginaires de la pièce joués par le thérapeute et divers animaux en peluche et jouets sous sa direction. Au fil du temps, alors qu’elle était autorisée à rester responsable de la pièce en tant que metteur en scène, elle a ajouté de plus en plus d’éléments de l’attachement ambivalent dans la pièce. Par exemple, elle a demandé au thérapeute de jouer le rôle de la mère, parfois en prenant soin d’elle et en la nourrissant, et ainsi de suite, tandis qu’à d’autres moments, elle a demandé au thérapeute de jouer le rôle de la mère pour accuser l’enfant de mentir, pour lui refuser les choses qu’elle voulait, ou pour être endormi ou distrait alors que des menaces venaient déranger l’enfant dans le contexte du récit de jeu en développement.

Enfant : Je suis le bébé, tu fais semblant d’être la mère.

Thérapeute : Tu veux que je sois la mère.

L’enfant : Oui. D’abord, tu dois me couvrir avec la couverture et me donner des biscuits.

Le thérapeute : D’accord, bébé, je m’occupe de toi ; voici une collation pour toi (en s’amusant, il donne au bébé les biscuits un par un).

L’enfant : Maintenant, tu dois partir et le méchant garçon arrive.

Thérapeute : Bébé, je vais aller là-bas et … (chuchotement de scène : que dois-je faire ?)

L’enfant (haussement d’épaules) : Sur ton téléphone.

Thérapeute : Ok, je parle sur mon téléphone….

L’enfant (donne une marionnette au thérapeute) : Maintenant, fais le méchant.

Le thérapeute (il a maintenant la marionnette que l’enfant a choisie comme méchant, et c’est une marionnette d’alligator effrayante) : Je viens voir le bébé maintenant

Enfant (crie) : Au secours maman au secours !

Thérapeute (chuchotement de scène) : Est-ce que la maman vient ?

L’enfant : Non. Elle n’entend jamais.

Ce drame présente de nombreuses qualités du jeu post-traumatique dynamique, notamment l’urgence pour l’enfant, un sentiment de réalité ressentie et d’intensité émotionnelle, ainsi que des parallèles thématiques avec la propre expérience de l’enfant. Dans ce contexte, l’enfant a pu transmettre les croyances et les émotions négatives ainsi que les sensations corporelles vécues par le « Bébé ».

Thérapeute : Ce bébé se sent effrayé et aussi seul.

L’enfant : (Il gémit maintenant de façon très réaliste.)

Le thérapeute (intervenant maintenant avec un traitement EMDR) : Elle peut le ressentir dans son cœur, son estomac, sa gorge…

Enfant : Oui, sa gorge !

Le thérapeute : Faisons quelques galettes de pommes de terre et voyons où se trouve cette sensation dans sa gorge.

L’enfant et le thérapeute avaient précédemment développé un  » jeu  » d’utilisation des patty cakes pour les SBA, avec un type de  » patty cake  » de battements de mains bilatéraux à travers la ligne de vue (Tinker & Wilson, 1999). Au cours de ce jeu, elle a été capable de remarquer la détresse de son propre corps. En sautant un instant au point 6, décrit plus en détail plus loin, le soi peut être amené explicitement dans ce traitement en utilisant le pont du moment dans le jeu, d’abord juste momentanément jusqu’à ce que le thérapeute puisse voir combien l’enfant est prêt à tolérer.

Le thérapeute : Tu as été un jour un bébé qui sait ce qu’est ce sentiment de solitude.

L’enfant : Elle pense que le bébé est déjà adulte.

Ce changement de conscience représente une information adaptative importante qui entre dans le réseau de la mémoire. Cet enfant a découvert dans la pièce un moment qui représente très précisément le manque d’accord de sa mère biologique qui n’a pas toujours compris et répondu aux besoins de son bébé.

Thérapeute : Faisons du gâteau avec cette idée… (applaudissements et SBA). Voir la figure 1.5 pour une reconstitution (par un non-patient) de ce moment de la séance de jeu.

Enfant : Maintenant, la maman arrive et elle est en colère contre le méchant – ils se battent ! (L’enfant enfonce une épée en mousse dans la main du thérapeute).

Thérapeute (frappant la marionnette alligator avec l’épée) : Comme ça ?

L’enfant (se calmant, souriant) : Oui, oui !

Le thérapeute : Prends ça, le méchant ! Laisse mon bébé tranquille ! (Voir la figure 1.6 du thérapeute frappant l’alligator avec son épée).

Enfant : Rejouons toute la scène.

Thérapeute : Patty cake avec moi et vois comment ton corps se sent, pour que nous puissions le rejouer (SBA).

Cette enfant n’aurait pas pu tolérer une approche protocolaire standard, et comme une grande partie du traumatisme était pré-verbal, elle n’aurait pas eu les mots pour exprimer l’ampleur de son expérience. Pourtant, grâce au jeu, elle a pu non seulement activer ce réseau de souvenirs, mais aussi profiter de l’occasion pour commencer à remarquer sa colère et sa peur de manière incarnée. En utilisant les SBA pour concentrer ses moments d’observation, le jeu post-traumatique reste plus dynamique et à la portée de sa capacité de tolérance. En faisant le parallèle avec sa propre expérience, le réseau cible est plus pleinement activé. Cette approche flexible de la désensibilisation et du retraitement doit s’appuyer sur tous les éléments du protocole EMDR standard, en prêtant attention aux images, aux émotions, aux croyances négatives et aux sensations corporelles présentes dans le réseau. Le processus est spontané et conduit par la narration du jeu et, au fil du temps, peut se tisser dans et hors de la conscience de l’enfant de l’histoire en tant que récit à la première personne. Swimm (2018) a récemment publié une étude de cas dans le Journal of EMDR Practice and Research à l’appui de ce type de contexte de jeu développemental pour le traitement des cibles d’attachement.

6 : Construire des ponts entre le travail sur les traumatismes implicites et explicites

Lorsque la relation et la préparation adéquates sont en place, nous cherchons des occasions de construire des ponts de conscience de soi entre le jeu et les propres expériences de l’enfant, en utilisant de courts épisodes de traitement EMDR. Au cours de ces épisodes, l’enfant est invité à utiliser les SBA pour « remarquer » les réactions corporelles, les croyances, etc. qui le perturbent, d’une manière adaptée à l’enfant mais pas trop directive.
Par exemple, un enfant qui a été témoin de violences domestiques a créé un drame dans sa maison de poupée en utilisant des super-héros et des méchants. À première vue, cela peut sembler être une reproduction assez simpliste de scènes d’action tirées de films de super-héros. Cependant, sa persistance à revenir fréquemment à cette pièce lorsqu’on lui a proposé le TPCC a permis à la narration de se dérouler et de commencer à porter le sens et le contenu de ses expériences traumatiques. Il a finalement élargi l’histoire pour y inclure une jeune sœur sans défense que son héros devait sauver des brimades du méchant, encore et encore. En appliquant le point 5, en utilisant le jeu post-traumatique pour informer mon évaluation du souvenir cible, j’ai pu commencer à reconnaître comment ce récit urgent portait le contenu du traumatisme de rester impuissant pendant que sa mère était battue et de souhaiter être assez fort pour la protéger et la défendre. J’ai commencé à développer une évaluation de cette cible de traumatisme au fil des séances au cours desquelles il est revenu à ce récit tout en restant dans le cadre de la métaphore de la pièce. Dans cette évaluation, j’ai compris que « je suis impuissant » était une cognition négative significative dans ce nœud de mémoire, et que la sensation physique de rage refoulée/gelée était une sensation corporelle pertinente pour lui.
Cette sixième considération essentielle, qui consiste à rechercher et à agir sur les opportunités de passer du jeu au travail explicite sur le traumatisme, est une extension stimulante et peut-être nouvelle de l’idée d’intégration complète du traitement EMDR dans le jeu post-traumatique. Dans ces moments, j’ai commencé par lui demander de remarquer sa propre intolérance à l’intimidation, son désir physique de défendre les impuissants, et j’ai accompagné ces moments de constatation avec les SBA à la batterie, une activité favorite. Rendre le soi de l’enfant présent de manière explicite offrait une fenêtre ou un pont momentané dans lequel l’inviter à se souvenir de sa propre expérience d’impuissance face à la violence et aux brimades dirigées contre sa mère.

Thérapeute : Je remarque à quel point ton gars déteste cette brute, à quel point il est en colère…

Enfant (fracassant sa figure sur le personnage de la brute) : Je. Déteste. Lui. Je le déteste.

Thérapeute : Tu as vu des brutes aussi. Je sais que tu as vu ta mère se faire malmener et blesser. Viens taper sur le tambour avec moi pendant une minute pour que nous puissions faire sortir ce grand sentiment, aussi (SBA). Tu voulais la sauver (SBA).

Enfant : Si j’avais été plus grand, j’aurais pu. Je voulais le faire.

Thérapeute : C’est une grande idée, faisons un tambourinage sur celle-là (SBA). Tes muscles étaient tous tendus parce que tu le voulais, mais tu devais rester tranquille. (Plus de SBA, son intensité augmente.) Ouf, nous avons besoin d’une grande respiration !

Enfant (titre l’intensité en retournant dans le récit de jeu) : Laisse-la tranquille. Il faut que tu quittes ce quartier. On ne veut pas de toi ! !! (Jette la brute à travers la pièce).

Thérapeute : Maintenant, il est loin d’eux.

L’enfant : Oui. (A la poupée) Tu n’as pas à avoir peur, il est parti.

Le thérapeute : Il est parti et c’est plus sûr maintenant. Respirons. Qu’est-ce que cela fait ? Embrassons nos corps et ressentons vraiment ce qu’ils ressentent quand il est parti (SBA avec câlin papillon).

Enfant : Je ne laisserai plus jamais les brutes faire du mal à quelqu’un.

Thérapeute (reflète une cognition positive) : Tu veux que tout le monde soit en sécurité maintenant. (Câlin papillon.)

Enfant : Il pourrait revenir la prochaine fois. L’enfant se lève et fait les cent pas dans la pièce.

Thérapeute : Maman et toi êtes en sécurité maintenant. Jouons du tambour là-dessus. (Il propose des baguettes de tambour lumineuses pour les SBA).

L’enfant (joue du tambour pendant quelques secondes, expire) : Je veux jouer quelque chose d’autre.

La cognition positive est toujours incongrue, alors il se déplace inconfortablement hors du traitement, et je suis son exemple et « permet » cette distanciation en répondant avec une réflexion CCPT, au lieu de pousser à rester dans le réseau du traumatisme.

Thérapeute : Vous savez exactement ce que vous voulez faire ensuite.

La phase 4 de l’EMDR (désensibilisation et retraitement), telle qu’elle est décrite dans cet exemple, est très courte, elle peut ne durer que 5 à 10 minutes sur l’ensemble d’une séance. Mais cette approche du traitement par petites touches est importante pour plusieurs raisons. Dans le contexte de cette relation thérapeute-enfant, l’enfant a le sentiment de contrôler le récit. Nous reconnaissons qu’aborder un souvenir terrifiant comme celui-ci va à l’encontre des instincts d’autoprotection de l’enfant, ce que Struik (2018) appelle  » réveiller les chiens qui dorment.  » Les enfants qui ont le plus besoin d’un traitement des traumatismes, ceux qui ont une histoire d’exposition chronique à l’adversité, ont une neurobiologie très ingénieuse pour éviter les déclencheurs de traumatismes. La digestion d’une petite bouchée de travail sur le traumatisme construit une tolérance à la détresse, et au fil du temps, si le thérapeute respecte le mouvement d’intensité de l’enfant, il est souvent capable de traiter de plus grosses « bouchées » et de soutenir des épisodes plus longs de désensibilisation et de retraitement de phase 4. Progressivement, l’enfant s’investit davantage dans le rôle de narrateur à la première personne de sa propre expérience. Le fait de situer ces bouchées de traitement dans le contexte de séances de thérapie par le jeu plus longues aide également l’enfant à contenir le traitement.
Réfléchir à ces brefs épisodes de la phase 4 de l’EMDR (désensibilisation et retraitement) situés dans des sessions plus longues de thérapie par le jeu peut aider le thérapeute à être prêt à inviter l’enfant à revenir dans le traitement vers les canaux non encore traités. En continuant avec le garçon décrit précédemment, j’ai reconnu que le blocage était lié à sa conscience interne actuelle du sentiment de sécurité. Pour lui, un tissage relatif à l’idée et/ou à l’expérience ressentie que le danger était vraiment passé était nécessaire.
Lorsqu’il est revenu à la séance suivante pour jouer le rôle du super-héros, j’ai pu utiliser une touche légère pour suggérer des moyens par lesquels le jeu pourrait apporter cette expérience de sécurité nécessaire.

Thérapeute : Tu es capable de lancer ce tyran à l’autre bout de la pièce.

Enfant (répétant l’action de lancer la figure encore et encore) : Tu es fichu !

Le thérapeute : C’est très gros, on va taper sur le tambour (SBA). Je me demande comment l’empêcher de revenir ? Je me demande si l’une de ces prisons pourrait le retenir ?

Enfant (testant la figurine de la brute et les prisons) : Il peut entrer ici et je peux demander à ces dragons de le garder (voir figure 1.7). (L’enfant se détend visiblement.)

Avec les signes que l’enfant a une expérience ressentie de sécurité à partir de ce tissage dans la métaphore du jeu, j’ai de nouveau fait le lien avec la mémoire du traumatisme à la première personne.

Thérapeute : Le type qui t’a brutalisé avec ta mère est dans une prison comme celle-ci, je parie. Frappons le tambour pendant que nous remarquons ce que cela fait (SBA).

Enfant (riant) : Mais pas de dragons. Des policiers. (Il met un policier en jouet sur la pile).

Thérapeute : Ils sont en sécurité maintenant.

Enfant (accepte la cognition positive pour la première fois) : En sécurité … oui … pour le moment.

Le thérapeute : Faisons ce câlin papillon et voyons comment ce sentiment de sécurité se manifeste dans nos corps.

Pour les cliniciens ayant l’expérience de l’utilisation du protocole EMDR standard avec les enfants, il existe un sentiment trop familier que nous ne sommes pas toujours réellement dans le réseau de la mémoire lorsque nous demandons aux enfants d’évoquer les images perturbantes. Le traitement finit par être superficiel. Lorsque nous passons aux questions d’évaluation de la phase 3 du protocole standard, l’enfant peut hausser les épaules ou répondre « je ne sais pas ». Lorsque les enfants sont engagés dans un jeu post-traumatique tel que cet exemple l’illustre, qui rejoue explicitement ou métaphoriquement des éléments de l’expérience traumatique, nous sommes plus complètement dans le réseau d’associations du traumatisme et plus susceptibles de les aider à prendre les « bonnes bouchées » qui aideront le déplacement de la mémoire. Lorsque le thérapeute utilise la touche légère d’une réflexion de thérapie par le jeu pour essayer une cognition ou un tissage positif ou négatif possible qui pourrait ou non correspondre, l’enfant peut retourner dans le jeu si nécessaire sans être submergé.

7 : Réévaluation continue des cibles de la mémoire

Quelle quantité de retraitement est suffisante ? S’il est difficile de répondre à cette question dans le cadre d’un travail sur les traumatismes avec des adultes, il est encore plus difficile de déterminer s’il reste une détresse dans le réseau de la mémoire en se basant sur les déclarations de l’enfant. Parce qu’il est assez difficile pour les jeunes enfants d’utiliser l’échelle des unités subjectives de perturbation avec précision, et qu’ils ont tendance à tout rapporter comme un 10 ou un 0, nous devons nous appuyer davantage sur des preuves externes, comme par exemple en utilisant les entretiens avec les soignants pour la phase 8 de réévaluation des cibles (Beckley-Forest, 2015 ; Beckley-Forest & Monaco, 2016). Nous pouvons demander aux soignants de suivre les humeurs de l’enfant, ses habitudes alimentaires et de sommeil, ses éventuels cauchemars ou l’amélioration de son fonctionnement. Le thérapeute doit continuer à revenir au traitement par petits morceaux, selon les besoins, et à prêter attention aux changements dans les thèmes de jeu de l’enfant comme indice de la détresse restante.
Dans le cas du garçon décrit plus haut, le récit du jeu du super-héros a continué à faire apparaître des thèmes similaires d’impuissance et de désir de sauvetage pendant de nombreuses séances. J’ai pu l’aider, lui et sa mère, à développer des ressources accrues autour de la sécurité ressentie, de l’orientation du temps passé et présent, et l’aider à réfléchir sur la façon dont l’impuissance était restée un déclencheur d’épisodes de rage pour lui. En continuant à faire le lien entre la métaphore du jeu et sa propre histoire, nous avons pu évoluer vers un récit plus explicite à la première personne du traumatisme, et la réduction de sa détresse est devenue plus évidente. Dans la métaphore du jeu, le garçon a commencé de lui-même à incorporer des solutions plus adaptées aux dilemmes des personnages, par exemple en créant une scène de tribunal élaborée, avant de perdre tout intérêt pour l’histoire. Avec ce changement dans le jeu, accompagné de la rémission de certains symptômes, nous pouvons avoir la certitude que le souvenir cible n’est plus aussi pénible pour lui. Dans ce cas, comme les thèmes du jeu sont devenus moins importants pour lui, ses peurs nocturnes ont diminué et il a commencé à dormir dans son propre lit.
Dans le cas de traumatismes très précoces, tels que les expériences d’attachement préverbal, certains jeunes enfants peuvent ne jamais vraiment s’engager dans un travail explicite approfondi sur les événements qui « me sont arrivés », car ils ont beaucoup de mal à se connecter à ces événements. Nous recherchons plutôt les changements d’intensité, d’intérêt et de contenu des thèmes de jeu. De plus, en raison du développement émergent de la pensée abstraite, certains enfants qui ont effectué une digestion importante de leur traumatisme par le biais d’une thérapie par le jeu dans leur enfance peuvent avoir besoin d’épisodes de retour de traitement lorsqu’ils mûrissent et commencent à poser des questions auxquelles ils n’avaient pas accès lors du premier épisode de traitement. Par exemple, un jeune enfant qui a digéré une expérience d’abus sexuel peut avoir besoin de reprendre le traitement à la puberté, lorsqu’il commence à prendre conscience de l’expression sexuelle appropriée à son âge.

8 : Impliquer les parents tout au long du traitement

La dernière de ces huit considérations essentielles est la plus compliquée à appliquer. Chaque thérapeute d’enfants doit explorer sa propre orientation théorique et son contre-transfert quant à la manière et au moment d’intégrer les parents dans le traitement de l’enfant. Le contexte de ces décisions est encore plus compliqué pour les enfants qui n’ont pas eu de soignants constants, comme les enfants en famille d’accueil qui ont été placés plusieurs fois ou les enfants dont les parents ont une capacité d’attachement et de soutien compromise par leur propre traumatisme ou leur histoire d’attachement. Les thérapeutes peuvent avoir du mal à trouver des moyens d’inclure les figures parentales dans une alliance thérapeutique sûre et peuvent éprouver de l’ambivalence à leur égard, compte tenu de la nature du traumatisme de l’enfant, du rôle des parents dans l’incapacité à protéger l’enfant de manière adéquate et des déficiences du modèle d’attachement parental, qui ont un impact négatif sur l’enfant. Malgré cette complexité, la littérature est claire : les parents (par lesquels nous entendons également les autres soignants, y compris les parents adoptifs et d’accueil, et les grands-parents, voire même, dans certains cas, les travailleurs directs en établissement) doivent être impliqués dans la thérapie en tant que ressource et pour bénéficier pleinement du traitement des traumatismes par l’EMDR (Gomez, 2012 ; Lovett, 1999 ; Wesselman et al., 2014). De même, un facteur important dans la recherche qui a établi la base de preuves pour la thérapie par le jeu était la constatation que les avantages de la thérapie par le jeu étaient nettement améliorés lorsque les parents étaient pleinement impliqués dans le traitement (Lin & Ray, 2015).
La CPRT est un exemple d’approche filiale au sein de la thérapie par le jeu, qui tente d’étendre la relation accordée que le thérapeute par le jeu entretient avec l’enfant au système parent-enfant (Landreth & Bratton, 2006). Dans l’environnement de la thérapie par le jeu, le parent et l’enfant ont la possibilité d’expérimenter avec plus de souplesse la syntonie dans leur engagement social mutuel. L’enfant a la possibilité d’être apprécié et pleinement vu par le parent, ce qui augmente ce que Fonagy, Gergely, Jurist et Target (2018) ont appelé la mentalisation, ou la capacité du parent à  » tenir l’esprit d’un autre en tête.  » Dans la mesure du possible, nous essayons de modéliser et d’entraîner les parents à entrer dans l’espace de thérapie par le jeu avec leur enfant et de les aider à élargir leur capacité à être témoin et à remarquer leur enfant et son jeu. Lorsque les parents ont la capacité d’être centrés sur l’enfant, même pour de courtes périodes, ils sont encouragés dans ce rôle, car cela favorisera une plus grande capacité de mentalisation au fil du temps.
Nous savons, grâce aux travaux de Stephen Porges sur la théorie polyvagale, que les traumatismes et leurs conséquences ont tendance à désengager le système d’engagement social en réponse à une menace. Le traumatisme chronique représente une suppression continue de la capacité du cerveau à former et à maintenir des liens et à réguler la neurobiologie face aux défis du moment. Les symptômes problématiques chez les enfants décrits par leurs parents, qui sont à l’origine du traitement, peuvent souvent être expliqués comme des défaillances de leur système d’engagement social (Porges, 2011).
Le traumatisme d’attachement du parent peut trouver un écho dans les perturbations de l’attachement que vit l’enfant, et les symptômes post-traumatiques de l’enfant peuvent déclencher du matériel traumatique pour le parent (Gomez, 2013). Un traitement complet parallèle pour la dyade parent-enfant doit nécessairement être une composante de la guérison, et il existe des modèles pour cela dans la littérature sur la thérapie EMDR et la thérapie par le jeu. Le protocole intégratif de traumatisme d’attachement (Wesselman et al., 2014) intègre la thérapie familiale et le traitement EMDR dans une approche multimodale et multithérapeute. Naturellement, le thérapeute de l’enfant est souvent dans la position de souhaiter que le parent s’engage dans sa propre thérapie du traumatisme. Même lorsqu’il est impliqué dans le système familial en tant que praticien unique, il est bénéfique pour le plan de traitement de procéder à une évaluation approfondie du modèle d’attachement du parent (considérez des outils tels que l’Adult Attachment Interview [George, Kaplan, & Main, 1996], ou l’échelle Family Experience in Childhood Scale [Gonzalez, Mosquera, & Leeds, 2011]) pour aider le thérapeute à prendre des décisions sur la façon d’impliquer le parent dans la thérapie par le jeu de l’enfant et sur le degré de structure dont le parent aura besoin pour réussir, ainsi que des recommandations aux parents sur la façon dont leurs propres besoins d’attachement peuvent avoir un impact sur l’enfant.
Par exemple, il y a quelques années, j’ai travaillé avec une mère adoptive et le fils qu’elle avait adopté par le biais du système de placement en famille d’accueil en utilisant une approche filiale de la thérapie par le jeu. Cette mère a été formée aux règles de base de la réflexion et de la réponse au jeu imaginatif de l’enfant, principalement sur la façon de rester connectée par des observations au lieu de poser des questions ou d’y répondre, d’enseigner ou d’influencer le jeu. Au cours de plusieurs séances, elle m’a regardé modéliser ces réponses, prenant progressivement en charge ce rôle tandis que je me cantonnais à un rôle d’observateur ou de facilitateur. L’une des plus grandes difficultés pour les parents dans la thérapie par le jeu est d’éviter d’amadouer l’enfant pour qu’il soit plus prosocial (par exemple en disant : « Oh, nous ne devrions pas frapper la poupée comme ça, nous devrions jouer gentiment »), ce qui a pour effet d’étouffer les thèmes post-traumatiques souvent intenses du jeu. Cette mère a trouvé que l’intensité des jeux dramatiques de l’enfant, avec des thèmes d’abandon et de rage, était parfois bouleversante, mais elle a fait bon usage du soutien que je lui ai apporté, ainsi que de celui de son propre thérapeute et de son partenaire, et a ainsi pu rester présente à l’enfant et jouer les récits comme l’enfant les dirigeait. C’est le type de parent qui pourrait être capable d’être présent tout au long des différentes phases du traitement et de renforcer la sécurité thérapeutique du jeu.
Il n’est pas toujours recommandé que les parents soient présents à chaque séance de thérapie par le jeu. En particulier, lorsque le contenu du jeu de l’enfant a le potentiel de porter le contenu post-traumatique, comme décrit précédemment (Essentiels 5 et 6) et lorsque le thérapeute essaie de maintenir l’espace pour ce jeu et de l’élargir grâce à une approche centrée sur l’enfant, les parents peuvent ne pas être prêts à collaborer, car ils peuvent être trop déclenchés eux-mêmes. Le jeu des enfants est souvent très différent lorsque les parents sont dans la pièce et l’enfant peut essayer, consciemment ou inconsciemment, de protéger le parent de sa détresse. Il peut y avoir des distorsions cognitives implicites autour de la honte et du blâme que le thérapeute ou le parent n’a pas encore abordées.
Un autre exemple de cas permet d’illustrer quand il serait bon de limiter la présence du parent. Dans ce cas, l’histoire traumatique de l’enfant était parallèle à celle de la mère, car il y avait eu plusieurs incidents de violence domestique entre les parents. Cette mère très engagée et à l’écoute avait pris toutes les mesures pour la mettre en sécurité, elle et son jeune enfant, mais la perte de contact régulier avec le père avait une signification très différente pour elle que pour l’enfant, et sa présence dans la salle de thérapie par le jeu et la digestion du traumatisme qui incluait les thèmes du manque de son père aurait pu créer des liens de loyauté pour lui. Dans ce cas, j’ai choisi de ne pas l’avoir dans la pièce pour le CCPT ou le travail explicite sur le traumatisme, mais elle était toujours très activement engagée dans la thérapie en apprenant des compétences d’adaptation comme décrit plus tard.
Lorsque nous utilisons des jeux et des stratégies de jeu pour promouvoir le changement d’état (voir point 4), nous voulons que les parents jouent et apprennent aux côtés de leurs enfants. Theraplay est un exemple d’approche de thérapie par le jeu directive visant à recréer ou à renforcer l’engagement relationnel de base entre le parent et l’enfant dans un contexte qui aide les enfants à osciller entre l’excitation et le calme, tout en favorisant l’engagement avec les parents et l’acceptation par l’enfant des soins, de la structure et des défis. L’approche Theraplay est planifiée et directive, et repose sur la répétition, la modélisation systématique et le retour d’information au parent à chaque instant. Elle est associée à des résultats positifs dans les modèles d’interaction de la dyade parent-enfant (Jernberg & Booth, 2001). Le Theraplay et l’EMDR sont des approches hautement compatibles, et l’intégration complète de ces approches est bien établie parmi les thérapeutes formés aux deux (Gomez & Jernberg, 2012).
Une approche éducative qui aide les parents à comprendre l’état d’hypervigilance (parfois très étroit) de leur enfant et à utiliser la corégulation ludique pour élargir cette fenêtre et rétablir le calme est inestimable pour les parents et les autres personnes qui s’occupent de l’enfant. Je limite les discussions sur les problèmes devant l’enfant et j’essaie d’aider les parents à passer d’une approche comportementale de cause à effet à une approche basée sur la compréhension des états d’hyperexcitation et d’hypoexcitation et du système de réponse aux menaces de leur enfant. J’utilise l’engagement ludique du parent dans la coregulation de son enfant avec beaucoup de répétition et de pratique. Les activités décrites plus haut dans le point 3 devraient inclure le parent ou d’autres personnes s’occupant de l’enfant, comme les méthodes de respiration basées sur des accessoires (p. ex. plumes, roues à picots, bulles), l’utilisation d’apports sensoriels apaisants (p. ex. lotions, huiles essentielles, musique relaxante), les goûts (p. ex. boissons froides, menthes, glace, petites collations) et l’activité physique (p. ex. activité des grands muscles, pression profonde, nature). Ces « expériences » basées sur le jeu sont proposées en complément du corps principal des séances de thérapie par le jeu pendant que le traitement se met en place, souvent sous forme de rituels à l’ouverture ou à la clôture de la séance, et aident le parent et l’enfant à augmenter leur répertoire d’activités de changement d’état. Le fait d’habiliter les parents à devenir des corégulateurs de leurs enfants présente des avantages importants en ce qui concerne le transfert des expériences en cours de session et peut contribuer à la stabilisation qui soutient les progrès de la thérapie, en particulier si nous voulons que les enfants prennent le risque de s’aventurer dans le contenu du traumatisme. Goodyear-Brown (2010a) décrit de nombreuses activités supplémentaires pour encourager ce type de corégulation. Engager les familles dans ce type de jeu offre des moments pour installer un plaisir partagé comme une information adaptative en utilisant les SBA. Par exemple, j’ai demandé aux parents et aux enfants de tapoter en utilisant le câlin papillon pendant qu’ils rient ensemble de quelque chose, de se balancer d’avant en arrière en reflétant les expressions faciales de l’autre, et d’ajouter un bref ensemble de mouvements oculaires ou de tapotements à un moment où l’enfant apprécie d’être tenu/balancé comme un bébé par sa mère.
Les progrès de chaque enfant au cours de la thérapie exigent une évaluation continue et individualisée de la meilleure façon d’impliquer les parents en tant que ressource. En règle générale, lorsque les éléments traumatiques des souvenirs sont encore dans la métaphore du jeu, je suis plus prudente lorsque les parents assistent à ce jeu, à moins qu’ils n’aient montré qu’ils sont capables de s’accorder et de contenir leurs propres réactions à un degré suffisant pour ne pas compromettre la sécurité émotionnelle dont l’enfant a besoin pour développer ces thèmes et entrer dans le réseau de la mémoire traumatique. Au fur et à mesure que la digestion du traumatisme évolue vers des récits plus explicites à la première personne, je suis plus enclin à inviter l’enfant à inclure le parent comme moyen non seulement d’intégrer l’expérience, mais aussi d’utiliser potentiellement le parent comme source d’informations et de tissages adaptatifs. L’inclusion du parent nécessite des séances de préparation avec le parent pour l’aider à digérer suffisamment ses propres réactions émotionnelles pour être présent auprès de l’enfant sans réagir de manière excessive ou lénifiante. Lovett (1999) décrit une approche étape par étape pour préparer les parents à l’utilisation d’une approche narrative pour le traitement EMDR des cibles avec les enfants, et cela peut être amélioré par l’ajout d’accessoires ludiques pour jouer l’histoire. L’investissement en temps dans la relation avec le parent en vaut la peine lorsque l’on voit les changements dans les interactions quotidiennes entre le parent et l’enfant qui sont le signe d’une sécurité émotionnelle accrue au fur et à mesure que l’on avance dans les phases du traitement EMDR. De plus, la participation des parents est nécessaire pour évaluer le succès du protocole EMDR et des interventions de thérapie par le jeu, comme indiqué dans le point 7.

Puissance des modèles intégrés de traitement dans le TSPT et la dissociation

Les thérapeutes qui travaillent avec des enfants, en particulier des enfants ayant subi des traumatismes complexes et précoces, sont bien conscients que même les meilleures interventions, les plus accessibles au niveau du développement, n’offriront pas une solution rapide à l’enfant traumatisé et à son système nerveux blessé. Mes efforts pour articuler l’urgence d’une utilisation sophistiquée de la thérapie par le jeu comme le meilleur contexte pour l’EMDR ont été considérablement influencés par le concept de Knipe de l’installation constante de l’orientation actuelle de la sécurité, ou CIPOS (2018). L’accent mis par Knipe pour aider les patients présentant des symptômes dissociatifs à établir et à maintenir une orientation continue ici et maintenant m’a conduit à réfléchir plus profondément à la façon dont la thérapie par le jeu sert de meilleur moyen de délivrer la CIPOS aux plus jeunes enfants. La syntonie et l’acceptation délivrées par le feedback réfléchi d’un thérapeute par le jeu en présence d’un jeu post-traumatique est une forme de CIPOS adapté à l’enfant et, avec le temps, aidera les patients enfants à développer une capacité de désensibilisation au contenu du traumatisme en utilisant l’EMDR par un sentiment accumulé de sécurité ressentie dans l’expérience de l’ici et maintenant de la salle de thérapie.
Pour les enfants les plus vulnérables et les plus endommagés, l’innovation et l’intégration sont essentielles pour faire face à l’intensité de leurs symptômes, en particulier la gestion et la guérison des états dissociatifs. Une littérature clinique complète pour aborder la dissociation structurelle chez les enfants est encore en train d’émerger. Le livre phare de Frances Water, Healing the Fractured Child (2016), a résonné profondément chez tous les cliniciens qui ont passé beaucoup de temps avec des enfants traumatisés. L’incroyable potentiel de l’application de la théorie classique de la dissociation structurelle d’une manière pratique et intégrative dans des contextes de thérapie pour enfants est encore déballé et réalisé. L’utilisation de la théorie de la dissociation structurelle pour comprendre les expériences intenses du jeu post-traumatique dans la salle de thérapie génère encore plus de questions que de réponses. Les possibilités évidentes d’utiliser le jeu créatif et dramatique pour reconnaître et travailler avec les états de soi dissociatifs de l’enfant représentent une frontière étonnante pour une intégration plus poussée de la thérapie par le jeu comme cadre de ce type particulier de travail sur le traumatisme, comme l’utilisation par Monaco de la métaphore d’une salle de jeu comme  » salle de conférence  » pour que les états de soi d’un enfant se rencontrent et initient une coopération (Beckley-Forest, Goodyear-Brown, & Monaco, 2018).

Conclusion

Dans tout mélange ou intégration de modèles, la fidélité à la version originale et la plus pure des modèles contributeurs doit être une considération importante. Le CCPT, d’autres modèles de thérapie par le jeu et le protocole standard EMDR ont chacun des processus et des procédures développés au fil du temps, et les preuves qui soutiennent leur efficacité sont basées sur une adhésion fidèle à leur application dans des circonstances contrôlées. Adler-Tapia et Settle (2008), tout en exposant les difficultés de la manualisation de l’EMDR avec de jeunes enfants, ont constaté que « les enfants étaient beaucoup moins susceptibles de produire verbalement toutes les phases du protocole, mais réussissaient plutôt avec des techniques expressives, y compris la thérapie par le jeu et l’art-thérapie. Le fait de proposer d’autres méthodes d’expression n’empêchait pas le thérapeute de démontrer la fidélité aux huit phases  » (p. 105).
Lorsque des modèles de soins fondés sur la recherche sont modifiés ou adaptés de quelque manière que ce soit, nous devons le faire de manière intentionnelle et ciblée et nous engager dans une évaluation continue des avantages pour le patient, idéalement avec l’aide d’une bonne consultation clinique. Nous devons également construire des séquences d’expériences de traitement en tenant compte de la neurobiologie du post-traumatisme et procéder à des ajustements continus en fonction de l’expérience de sécurité ressentie par l’enfant. Eliana Gil (2016) parle d’une approche de l’intégration du traitement centrée sur le patient lorsqu’elle affirme que  » le jeu post-traumatique fait progresser les objectifs de la thérapie et prépare les enfants à des techniques spécifiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme (TF-CBT) et l’EMDR  » (p. 19).
Une recherche de haute qualité, qui peut offrir plus d’informations sur la meilleure façon d’exploiter les avantages cliniques de l’intégration de modèles spécifiques de thérapie par le jeu et d’EMDR, améliorerait l’efficacité d’une telle entreprise, mais jusqu’à ce que cette recherche spécifique émerge, nous devons utiliser les meilleurs instincts cliniques des thérapeutes d’enfants hautement qualifiés comme guide pour la meilleure intégration de ces approches fondées sur des preuves. En gardant cela à l’esprit, les prochaines étapes d’une intégration plus complète doivent inclure l’augmentation du nombre de thérapeutes formés et accrédités à la fois en thérapie par le jeu et en EMDR, et ceux qui sont qualifiés pour fournir une consultation spécialisée dans les deux domaines, afin de répondre avec compétence et flexibilité aux besoins complexes des enfants.
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Références de l’article Utiliser à la fois l’EMDR et la thérapie par le jeu dans le TAI : Raison d’être et considérations essentielles pour l’intégration :

• auteurs : Ann Beckley-Forest
• titre en anglais : Using Both EMDR and Prescriptive Play Therapy in Adaptive Information Processing: Rationale and Essential Considerations for Integration
• publié dans : EMDR With Children in the Play Therapy Room
• doi : 10.1891/9780826175939.0001

Dossier(s) : EMDR avec les enfants et adolescents
Formation(s) : 

• Cursus de formation EMDR enfants
• Formation Le monde des histoires et des symboles : le protocole EMDR-Sandtray (bac à sable)
• Formation Journée de cas clinique avec Ana Gomez