Ce que font vraiment les thérapeutes avec la TCC et l’EMDR : une enquête qualitative sur le TSPT
Mis à jour le 30 octobre 2026
Cet article qualitatif, publié dans Frontiers in Psychology (éditée par Evgenia Gkintoni, University of Patras), est signé par Erin Neill (Department of Human Development and Family Studies, Iowa State University, et Heart Counseling LLC, Madison, Wisconsin), Amie Zarling et Carl F. Weems (Iowa State University). L’étude prolonge un questionnaire quantitatif antérieur (Neill et al., 2023) portant sur 346 thérapeutes communautaires, avec ici 10 entretiens approfondis visant à documenter ce que font réellement les praticiens qui traitent le TSPT avec la TCC et l’EMDR, comment ils intègrent les deux approches, et pourquoi ils utilisent ou écartent les techniques d’exposition.
La question centrale est pragmatique : les essais contrôlés randomisés valident des protocoles structurés, mais comment ces composants sont-ils effectivement mobilisés en cabinet ? Les auteurs s’appuient sur le modèle de distillation et matching de Bruce Chorpita (2005, 2009), qui identifie les composants communs aux traitements efficaces (exposition, stratégies cognitives, psychoéducation, relaxation) plutôt que les protocoles dans leur globalité.
En bref
Cette étude qualitative repose sur des entretiens approfondis d’environ une heure avec 10 thérapeutes américains (9 femmes, 1 homme ; 9 masters, 1 doctorat ; 7 en cabinet privé, 2 en centre communautaire, 1 en clinique VA), tous formés à la fois à la TCC et à l’EMDR. L’analyse inductive (grounded theory, Glaser et Strauss 1967) révèle plusieurs résultats saillants : aucun des thérapeutes interrogés ne pratique l’exposition in vivo dans le cadre de la TCC pour le TSPT ; la plupart utilisent la TCC en phase initiale puis basculent sur l’EMDR pour le retraitement ; plusieurs considèrent l’EMDR comme une forme d’exposition imaginative, tandis que d’autres réfutent explicitement cette assimilation. Des thèmes additionnels émergent : la quasi-omniprésence du trauma complexe dans la patientèle (contre le trauma single incident considéré comme exceptionnel), les barrières économiques à l’accès à l’EMDR (pour les thérapeutes comme pour les patients), et le ressenti persistant que l’EMDR sonne bizarre avant formation. L’étude pose une question mécanistique implicite : si l’EMDR est perçue comme plus acceptable que l’exposition classique, est-ce parce qu’elle implémente l’exposition sous une forme plus tolérable pour les cliniciens comme pour les patients ?
Résumé des auteurs
Introduction : Comprendre comment les thérapeutes en exercice mettent en œuvre et perçoivent les techniques d’exposition, ainsi que d’autres composantes de traitement empiriquement soutenues pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT), telles que celles présentes dans la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires (EMDR), est essentiel pour améliorer la délivrance d’interventions efficaces. Cette étude vise à contribuer à cet effort en explorant les expériences et les attitudes des thérapeutes qui traitent le TSPT en pratique clinique.
Méthodes : Dans le cadre d’une enquête plus large à méthodes mixtes, des entretiens approfondis ont été menés.
Résultats : Les résultats s’alignent sur plusieurs thèmes établis a priori, tandis que des thèmes supplémentaires ont également émergé des données. Les résultats suggèrent que les thérapeutes emploient souvent une intégration centrée sur le client de techniques TCC et EMDR. Une réticence à utiliser les séances d’exposition en TCC pour le TSPT a également été notée, en particulier lorsque les thérapeutes interprétaient l’exposition principalement comme de l’exposition in vivo. Alors que de nombreuses personnes interviewées assimilaient les techniques d’exposition aux séances in vivo, certaines considéraient l’EMDR comme une forme d’exposition imaginative.
Discussion : Ces résultats contribuent à l’ensemble croissant de recherches qualitatives sur les facteurs liés aux thérapeutes qui influencent la mise en œuvre d’interventions efficaces pour le TSPT. D’autres thèmes sont discutés, ainsi que les implications pour l’amélioration de la délivrance des interventions et les orientations pour les recherches futures.
Mots-clefs : qualitatif, thérapeute, traumatique, TSPT, TCC, EMDR.
Points clefs
1. Un échantillon homogène mais diversifié géographiquement
Les 10 thérapeutes interrogés sont localisés dans sept États américains (Iowa, Louisiane, Ohio, Pennsylvanie, Texas, Utah, Virginie), avec des âges de 25 à 63 ans (moyenne 42 ans) et des expériences très variées : 4 praticiens de 5 ans ou moins, 2 de 6 à 10 ans, 1 de 11 à 15 ans, et 3 de 35 ans ou plus. La majorité voit 16 à 35 patients par semaine (moyenne 25,5). Tous déclarent recevoir des patients traumatisés, ce qui constitue un critère de sélection cohérent avec l’objet de l’étude. Les professions représentées sont les travailleurs sociaux cliniciens (5), les conseillers agréés (2), les psychologues (1) et les LMHC/LMSW (2). Seul un participant travaille dans une clinique VA (Veterans Administration).
2. Une intégration thérapeutique massive, pas un choix exclusif
Un résultat central : presque tous les thérapeutes se décrivent comme intégratifs, utilisant plusieurs modalités selon le patient. Une citation l’illustre : « Everything is integrative, you cannot just use… No, I do not just use one modality » (« Tout est intégratif, on ne peut pas utiliser seulement… Non, je n’utilise pas une seule modalité »). Un autre praticien : « I mostly use EMDR, but I weave in some of the CBT tools » (« J’utilise principalement l’EMDR, mais j’y tisse des outils de TCC »). Cette observation est importante : la recherche évalue souvent des protocoles purs, mais le terrain mobilise des combinaisons fluides, adaptées à chaque patient.
3. La TCC comme phase de préparation, l’EMDR comme outil de retraitement
Un schéma récurrent ressort : la TCC sert à préparer le patient (gestion des émotions, psychoéducation, stabilisation), l’EMDR prend ensuite le relais pour le retraitement. Un praticien résume : « CBT you kind of intermingle often with all clients… For EMDR I have some clients that are specifically seeking EMDR. And then if they are ready you can work them through that » (« La TCC, on la mêle souvent à tous les clients… Pour l’EMDR, j’ai des clients qui le demandent spécifiquement, et s’ils sont prêts, on peut travailler avec »). Un autre : « I use [CBT] in conjunction with DBT and a couple of other things, kind of to give clients the skills that they need to be able to make it through EMDR » (« J’utilise la TCC avec la DBT et d’autres approches, pour donner aux clients les compétences nécessaires pour traverser l’EMDR »). Le critère de bascule est la présence de compétences de régulation émotionnelle suffisantes.
4. Aucun thérapeute n’utilise l’exposition in vivo classique
Résultat frappant : neuf des dix participants abordent explicitement la question de l’exposition, et tous déclarent ne pas pratiquer l’exposition in vivo pour le TSPT en TCC. Les raisons varient, mais une citation les résume : « EMDR works a lot better than that » (« L’EMDR fonctionne beaucoup mieux que ça »). Un autre praticien est plus catégorique : « BIG OLD NO, EMPHATICALLY NO! » (« UN GRAND NON, EMPHATIQUEMENT NON ! ») face à l’idée d’utiliser l’exposition en TCC avec des survivants de trauma complexe. La justification la plus fréquente est qu’avec des patients présentant un trauma complexe (abus répétés, négligence, trauma d’enfance), l’exposition classique risque de submerger émotionnellement et de faire fuir le patient.
5. La confusion entre exposition in vivo et exposition imaginative
Un résultat théoriquement important : plusieurs thérapeutes assimilent spontanément l’exposition à l’exposition in vivo uniquement. Un praticien : « I do not walk with them to the airport » (« Je ne les accompagne pas à l’aéroport »), formule qui montre que l’exposition est pensée comme une confrontation physique au stimulus redouté. Ce cadrage mental exclut l’exposition imaginative (par le récit, la narration du trauma) du champ des techniques exposition, alors qu’elle en fait partie dans la littérature.
6. L’EMDR perçue par certains comme une forme d’exposition imaginative
Une citation particulièrement éclairante : « You have imaginal exposure, you have in vivo exposure, so EMDR is all imaginal exposure, which to me is just as profound as being there actually » (« Il y a l’exposition imaginative, l’exposition in vivo, donc l’EMDR est entièrement une exposition imaginative, ce qui pour moi est aussi profond qu’être effectivement sur place »). Un autre : « You cannot do EMDR without having exposure sessions, and TF-CBT has the trauma narrative, which is considered exposure, as well » (« On ne peut pas faire de l’EMDR sans séances d’exposition, et la TF-CBT a le récit traumatique, qui est aussi considéré comme de l’exposition »). Cette lecture est contestée par d’autres praticiens, qui défendent que l’EMDR n’est pas une exposition car le patient ne décrit pas le trauma en détail et reste ancré dans le présent par la stimulation bilatérale : « They have got one foot here in the present safely, and then one foot back in the trauma and so it’s not like exposure therapy, they are not going fully back in. They’re kind of dipping in and then coming back » (« Ils ont un pied ici dans le présent en sécurité, et un pied dans le trauma, donc ce n’est pas comme la thérapie d’exposition, ils n’y retournent pas complètement. Ils plongent un peu et reviennent »).
7. L’argument clef : le patient garde le contrôle en EMDR
Un thérapeute compare les deux approches : « What I like about EMDR’s approach over TFCBT, is that I think it is less intrusive. The client is in the driver’s seat, so they get to set the pace » (« Ce que j’aime dans l’EMDR comparé à la TF-CBT, c’est que c’est moins intrusif. Le client est au volant, il fixe le rythme »). Un autre argument avancé : l’EMDR peut fonctionner avec des traumas préverbaux sans que le patient ait besoin de verbaliser ce qu’il n’a jamais pu mettre en mots. Un praticien décrit sa pratique : les patients donnent un titre à chaque souvenir cible (« I Got Punched », « J’ai été frappé ») et retraitent sans avoir à narrer les détails. Toutefois, la majorité des thérapeutes rapportent que leurs patients finissent spontanément par raconter davantage, ce qui nuance la distinction théorique entre les deux approches.
8. Le trauma complexe comme norme clinique
Sept participants abordent spontanément la distinction entre trauma single incident et trauma complexe. Tous ou presque confirment que le trauma complexe est la règle en pratique. Un praticien : « I do not think I’ve ever seen anybody that just had one trauma. They do not end up in therapy because they saw one thing » (« Je ne crois pas avoir vu quelqu’un qui n’ait eu qu’un seul trauma. On ne finit pas en thérapie parce qu’on a vu une seule chose »). Un autre : « Most people have piles of different trauma. I have one teenager that had one trauma, and it was, they are easy to clear up and make progress. Most people are complex and harder » (« La plupart des gens ont des piles de traumas différents. J’ai une adolescente avec un trauma unique, c’était facile à résoudre. La plupart sont complexes et plus difficiles »). Cette observation clinique contraste avec la représentation dominante du TSPT dans les essais contrôlés, souvent construits sur des traumas ciblés.
9. Les barrières économiques à l’accès aux traitements validés
Thème récurrent : la TCC pour telle ou telle problématique (dépression, TSPT, insomnie) nécessite une formation spécifique coûteuse, inaccessible dans de nombreux centres communautaires. Un praticien résume : « You take the CBT that you got in grad school, and you pull out your basic textbook. And that’s what you do because that’s your training in CBT. And then you tweak it for whatever it is » (« On prend la TCC qu’on a apprise en master, on ressort le manuel de base, et on adapte »). Pour l’EMDR : « If you want to go and see an EMDR therapist… charges, I want to say… it’s not quite twice as much for EMDR as it is for regular talk therapy, but it’s close » (« Si vous cherchez un thérapeute EMDR… les tarifs sont presque deux fois supérieurs à ceux d’une thérapie par la parole classique »). Cette barrière limite l’accès aux traitements validés pour les patients moins favorisés, un enjeu d’équité en santé mentale.
10. L’EMDR sonne bizarre : un thème récurrent
Plusieurs praticiens rapportent avoir initialement considéré l’EMDR avec scepticisme. Un cite sa réaction initiale : « I thought it sounded like voodoo or magic » (« Je trouvais que ça sonnait comme du vaudou ou de la magie »). Un autre : « No. That’s BS. I do not need to be a monkey and wave my fingers around » (« Non, c’est de la connerie. Je n’ai pas besoin d’être un singe qui agite ses doigts »). Le basculement s’opère par la lecture de la recherche ou la recommandation de collègues. Côté patients, plusieurs thérapeutes décrivent un effet d’étrangeté initiale : « Most of them, their eyes get a little bit big when I talk about [EMDR] » (« La plupart du temps, leurs yeux s’agrandissent un peu quand je parle d’EMDR »). Un praticien note toutefois que le contexte évolue : la VA et certaines assurances soutiennent désormais l’EMDR, ce qui facilite son acceptation.
11. L’importance de l’alliance thérapeutique
Dans la lignée des travaux antérieurs (Gyani et al., 2015), les thérapeutes insistent sur la centralité de la relation. Un praticien : « The most important thing is the relationship… Everybody knows it has to be a good fit. Then we can decide which treatment we want to use » (« Le plus important c’est la relation… Ensuite seulement on peut décider quel traitement utiliser »). Le choix de la modalité vient après l’alliance, non l’inverse.
12. Les limites de la recherche randomisée
Plusieurs thérapeutes critiquent le décalage entre les patients inclus dans les essais contrôlés et ceux rencontrés en pratique. Les critères d’exclusion des ECR (comorbidités, patients instables, suicidalité) éliminent précisément les profils les plus fréquents en cabinet. Ce décalage contribue à la distance entre recherche et pratique, et alimente le recours au jugement clinique plutôt qu’à une adhérence stricte aux manuels.
A retenir pour la pratique clinique
Un miroir utile pour les cliniciens français. Cette étude américaine résonne largement avec ce qu’on observe en France : intégration fluide entre approches, usage de la TCC en préparation puis bascule sur l’EMDR, réticence massive à l’exposition in vivo classique, sur-représentation du trauma complexe dans la patientèle. Elle valide l’observation que l’EMDR offre une porte d’entrée plus acceptable pour travailler le trauma, tant du côté du patient (qui garde le contrôle, peut ne pas détailler) que du côté du clinicien (qui n’a pas à forcer l’exposition).
Une lecture mécanistique intéressante. Les auteurs posent une hypothèse stimulante : l’EMDR pourrait être efficace en partie parce qu’elle implémente des composantes d’exposition sous une forme que les cliniciens tolèrent mieux. Cette lecture n’invalide pas la spécificité de l’EMDR (modèle TAI, stimulation bilatérale, ancrage dans le présent), mais elle invite à une réflexion honnête : de nombreux mécanismes présumés différents des protocoles TCC et EMDR se recouvrent partiellement. Les cliniciens EMDR peuvent accueillir cette hypothèse sans se sentir dépossédés de leur approche.
Le trauma complexe est la règle, pas l’exception. Si votre pratique ressemble à celle décrite dans cette étude, ne vous attendez pas à rencontrer fréquemment des traumas ciblés monoévénementiels propres aux protocoles TCC standards. Les patients cumulent abus répétés, négligence, trauma développemental, pertes multiples. La préparation (phase 2 de l’EMDR) devient alors cruciale et parfois longue, et le jugement clinique prime sur l’application rigide d’un plan de ciblage.
La formation à l’exposition in vivo reste utile. Même si la majorité des praticiens privilégient l’EMDR ou d’autres approches, l’exposition classique conserve une efficacité démontrée pour certaines problématiques (phobies, TOC, certains TSPT ciblés). L’éviction systématique de cette technique, rapportée dans l’étude, pourrait priver certains patients d’une option pertinente. Le clinicien gagne à maintenir une boîte à outils large.
Attention à la confusion conceptuelle. L’étude montre que le terme exposition est souvent compris dans son acception étroite (in vivo). En formation et en supervision, clarifier la distinction entre exposition in vivo, exposition imaginative, et exposition narrative permettrait aux cliniciens de mieux cartographier leurs propres pratiques. De nombreux praticiens font de l’exposition imaginative sans le savoir, via le récit clinique ou la désensibilisation en EMDR.
Les barrières économiques ne sont pas qu’américaines. En France, l’accès à l’EMDR ou à la TCC focalisée sur le trauma est également inégalitaire : praticiens formés rares en zones rurales, tarifs non remboursés en libéral, listes d’attente longues en structures publiques. Les praticiens français peuvent s’appuyer sur cette étude pour plaider auprès des institutions pour un meilleur financement de la formation continue et un accès élargi aux patients les plus précaires.
Garder une posture réflexive sur ses propres biais. Le thème l’EMDR sonne bizarre invite à la lucidité. Nos convictions sur l’efficacité d’une approche peuvent masquer des biais de confirmation (on voit surtout les succès), des effets d’école, des habitudes de formation. Lire les études qualitatives sur nos propres pratiques est une forme utile d’hygiène mentale clinique.
Un plaidoyer implicite pour la recherche qualitative. Les auteurs montrent qu’au-delà des ECR, l’étude qualitative de la pratique réelle permet de comprendre les mécanismes d’adoption ou de rejet des traitements validés. Pour les institutions de formation et les sociétés savantes, cela invite à mieux articuler recherche et terrain : essais cliniques pour valider, études qualitatives pour comprendre comment les praticiens s’en saisissent.
En savoir plus
Références de l’article : Neill, E., Zarling, A., & Weems, C. F. (2025). A qualitative study of therapists’ use of empirically supported techniques for PTSD. Frontiers in Psychology, 16, 1542478.
