Explorer l’intersection entre l’EMDR et la thérapie par le jeu

Un article Explorer l’intersection entre l’EMDR et la thérapie par le jeu, de AnnBeckley-Forest, publié dans le EMDRIA magazine, volume 14, issue 1, mars 2019. 
Article disponible en anglais, accès libre

Extraits en français

Le modèle de traitement adaptatif de l’information (TAI) de Francine Shapiro, psychologue américaine, éducatrice et fondatrice de l’EMDR, propose que l’intégration des expériences positives et négatives dans notre système nerveux est le processus sain par lequel nous grandissons. Lorsqu’un événement négatif ou traumatique aigu survient, notre propre effort neurobiologique pour faire face au traumatisme sabote ce traitement de l’information en isolant les associations, images, sentiments, etc. qui y sont liés. (Shapiro, 2017).
La puissance de l’EMDR pour pénétrer dans ce réseau de mémoire isolé et permettre au patient de commencer le processus adaptatif d’intégration est bien établie. Sur le terrain, les professionnels se penchent maintenant sur la question intrigante de savoir comment l’EMDR fait son travail et, souvent la question plus compliquée, comment les professionnels de l’EMDR peuvent-ils amener chaque patient à le faire ?
Les bases de l’intégration
Depuis les premiers jours, les praticiens ont tenté d’étendre les bénéfices de l’EMDR aux enfants (Greenwald, 1999), ce qui est de plus en plus étayé par des preuves (Adler-Tapia & Settle, 2009). Cependant, les thérapeutes formés à l’EMDR ont souvent de grandes difficultés à faire participer les enfants aux activités EMDR en milieu clinique.
Lorsque l’on compare le TAI des enfants à celui des adultes, il est essentiel de reconnaître que les enfants apprennent principalement par l’action et l’expérimentation imaginative, et non par la réflexion verbale ou même l’imagerie visuelle qui est le principal portail de traitement pour la plupart des adultes utilisant l’EMDR.
Une situation clinique trop typique qu’un thérapeute EMDR peut rencontrer chez un jeune enfant suit ce schéma : le thérapeute évoque verbalement le souvenir cible et poursuit en utilisant des « visages de sentiments », ou un découpage du corps, pour l’évaluation du souvenir cible. Ces accessoires sont très utiles pour traduire le langage du protocole standard – et l’enfant répond mais semble ennuyé ou détaché. Le thérapeute utilise la stimulation bilatérale (SBA) pour quelques séries et vérifie avec l’enfant. L’enfant dit alors que tout va bien maintenant, demande à arrêter, ou devient perturbé et refuse de continuer.
Bien que les enfants ayant de fortes capacités verbales participent à des approches de protocole standard adaptées aux enfants, comme celle décrite ci-dessus, ce traitement semble souvent superficiel dans la pratique. Le thérapeute peut se demander si l’enfant ne fait que subir les émotions et n’est pas sûr que les réseaux neuronaux soient activés dans la mesure nécessaire pour que le traitement ait lieu. Si les thérapeutes d’enfants veulent être efficaces pour étendre les bénéfices de l’EMDR à un plus grand nombre d’enfants, ils devront apporter toute leur créativité, leur esprit ludique et leur corégulation pour rendre ces moments possibles.

Le pouvoir des cadres de thérapie par le jeu

Créer un espace thérapeutique sûr pour l’activation et le traitement adaptatif des souvenirs traumatiques est depuis longtemps un thème central de la littérature sur la thérapie par le jeu. Ce fondement devrait être la base de l’intersection entre ces deux approches pour aider les enfants à guérir. L’importance d’ajouter l’EMDR à la gestion des expériences engageantes que les enfants vivent déjà dans la salle de thérapie par le jeu a poussé de nombreux thérapeutes par le jeu à suivre une formation EMDR. Cette tendance promet d’aller au-delà du simple fait de rendre l’EMDR plus acceptable pour les enfants et d’aboutir à un modèle qui intègre pleinement les deux approches.
Dans les moments de jeu, les réseaux neuronaux s’activent plus complètement et offrent des possibilités d’entrée d’informations plus adaptatives dans ces réseaux. Les éléments de neutralité et d’acceptation de l’adulte, l’agence de l’enfant, et ce que le thérapeute du jeu et auteur Terry Kottman appelle la  » relation égalitaire entre le thérapeute et l’enfant  » (2015) sont essentiels à la construction de la sécurité émotionnelle dans la salle de thérapie par le jeu. La neutralité consistant à suivre le jeu de l’enfant et à être pleinement présent à l’enfant dans la thérapie par le jeu traditionnelle centrée sur l’enfant (TCPC) constitue le fondement d’une relation unique entre le thérapeute et l’enfant.

Pratiquer l’engagement neutre

Cette relation élargit les possibilités de résolution des perturbations par l’enfant lui-même (pour une base approfondie sur la théorie et la méthodologie de la thérapie par le jeu centrée sur l’enfant, voir Landreth, 2012). Le thérapeute reste connecté en suivant et en reflétant de manière neutre les actions de l’enfant et en remarquant constamment l’agencement de l’enfant dans la salle de jeu, en utilisant des phrases telles que :  » Ici, tu peux décider  » ou  » Tu penses à ce que tu veux faire maintenant « .
La sagesse clinique concernant la thérapie du traumatisme avec les jeunes enfants nous oblige à reconnaître la facilité avec laquelle l’alliance thérapeutique est compromise par les comportements de l’enfant qui plaisent aux adultes ou qui défient les adultes. La neutralité du thérapeute, en particulier la création intentionnelle de l’espace de thérapie par le jeu tel que décrit par le CCPT, augmente le pouvoir projectif de l’espace pour contenir l’expérience de l’enfant de manière authentique, sans la distraction d’essayer de plaire ou de s’opposer à l’adulte. Ce type d’engagement neutre est une expérience rare dans la vie des enfants. Dans le cadre de la TPCC traditionnelle ou pure et de ses approches complémentaires avec les familles, la thérapie par le jeu filial et la thérapie de la relation enfant-parent, les experts pensent que le système de l’enfant est capable de se guérir lui-même si le thérapeute peut maintenir suffisamment l’espace thérapeutique.

Flexibilité des approches prescriptives

Dans la pratique actuelle de la thérapie par le jeu, de nombreux thérapeutes par le jeu se sont tournés vers une approche plus prescriptive. Ils s’inspirent du CCPT mais peuvent choisir de diriger certaines activités en fonction des besoins de l’enfant, notamment à la lumière de la recherche sur le traumatisme concernant l’évitement des réseaux de mémoire du traumatisme.
Les approches prescriptives de la thérapie par le jeu sont flexibles. Elles utilisent un mélange de temps de jeu centré sur l’enfant, comme décrit ci-dessus, ainsi que des interventions du thérapeute en réponse à l’enfant, comme l’ajout d’informations ou d’options adaptatives lorsque le jeu post-traumatique semble bloqué. La formation en thérapie par le jeu encourage le thérapeute à utiliser la touche la plus légère possible avec ces insertions, par exemple en se demandant à voix haute : « Je me demande ce qui se passerait si…. ».
Ce type d’observation peut aider à rendre les changements de pensée plus congruents, un peu comme le langage doux que les thérapeutes EMDR utilisent avec les entrelacements dans le traitement EMDR. En outre, les ludothérapeutes prescripteurs utilisent les informations obtenues par le suivi du jeu centré sur l’enfant pour développer un menu d’activités de renforcement des compétences basées sur le jeu pour l’enfant et la famille, afin de compléter le jeu dans lequel l’enfant est déjà engagé. Une approche prescriptive de la thérapie par le jeu est tout à fait compatible avec l’intégration des huit phases de l’EMDR.

Soutien de la thérapie par le jeu par les auteurs et les experts

Dans son livre intitulé Play Therapy with Traumatized Children (2010), Paris Goodyear-Brown, travailleuse sociale clinique agréée et superviseur agréé de la thérapie par le jeu, propose un modèle de thérapie par le jeu séquentiel souple, un modèle par phases qu’elle appelle désormais TraumaPlay. Son modèle est une intégration d’activités de thérapie par le jeu, directives et non directives, prescrites pour 1) développer la sécurité émotionnelle, 2) promouvoir l’apaisement physiologique et la modulation émotionnelle, 3) permettre une exposition graduelle au matériel traumatique afin de réorganiser les croyances négatives, et 4) donner un sens au soi à la lumière du traumatisme.
Eliana Gil, une autre auteure, conférencière et clinicienne en thérapie par le jeu pour le mariage, la famille et les enfants, décrit le jeu post-traumatique comme un type de jeu répétitif et souvent rigide initié par les enfants qui tentent de « s’exposer aux aspects littéraux du traumatisme qui les désespèrent » (2012, p.184). Dans le modèle AIP, les thérapeutes décriraient ces éléments du jeu comme étant connectés au nœud de la mémoire, qui détient le traumatisme, offrant ainsi une voie d’accès possible au réseau neuronal associé. Si l’enfant est capable d’entrer et de sortir progressivement de ce traitement de manière dynamique, la volonté d’intégration du cerveau favorisera la guérison.
Le travail de Gil dans le cadre de la thérapie par le jeu a été significatif en aidant les thérapeutes par le jeu avec les complexités de la reconnaissance et du soutien du jeu dynamique, qui peut être de nature post-traumatique, en fournissant des options d’intervention pour empêcher le jeu de devenir statique et potentiellement re-traumatisant, ainsi qu’en utilisant le jeu pour ancrer les enfants qui commencent à se dissocier (Gil, 2016).
L’autonomie de l’enfant dans l’environnement sensoriel riche de la salle de jeu contribue à atténuer le risque que les enfants soient submergés et se dissocient pendant le jeu post-traumatique. En présence d’un jeu qui suggère un contenu post-traumatique, un thérapeute ludique également formé à l’EMDR peut être en mesure d’accélérer ce traitement avec l’enfant.

Le mode d’emploi de l’intégration

Dans son livre, EMDR Therapy and Adjunct Approaches with Children : Complex Trauma, Attachment and Dissociation, la psychothérapeute et conférencière internationale Ana Gomez présente l’un des meilleurs exemples publiés sur la manière d’intégrer pleinement l’EMDR dans un contexte de thérapie par le jeu, en développant un protocole d’utilisation de l’EMDR dans le contexte du bac à sable (Gomez, 2012). Un bac à sable et une collection de personnages miniatures choisis délibérément pour leurs possibilités de projection sont des matériaux standard disponibles dans une salle de thérapie par le jeu. Les enfants gravitent autour de ce matériel, qui est à la fois un lieu de jeu actif et dynamique et le cadre de la création intentionnelle de scènes ayant un pouvoir symbolique pour l’enfant (Homeyer & Sweeney, 2011).
Gomez décrit comment les invitations faites aux enfants de créer des histoires dans le bac à sable aident à approcher plus progressivement les réseaux de mémoire traumatique disponibles dans le jeu imaginatif. Le thérapeute peut commencer un traitement initial le long des réseaux que l’enfant n’est pas encore prêt à aborder explicitement dans la métaphore du jeu (Gomez, 193-196) en s’interrogeant sur les pensées, les sentiments, les sensations corporelles du personnage central, ou de l’auto-objet, dans le jeu personnage central, ou objet de soi, dans la pièce, et en demandant à l’enfant de les remarquer avec le SBA.

Les éléments essentiels

Si les thérapeutes veulent faire de la place pour l’EMDR dans le contexte d’une thérapie par le jeu prescriptive, voici plusieurs considérations essentielles :
1. Une phase initiale de jeu centrée sur l’enfant permet d’établir la relation égalitaire. Elle permet l’émergence du jeu, qui peut déjà activer le réseau de la mémoire du traumatisme et fournir des informations au thérapeute sur les expériences du traumatisme de l’enfant, en particulier lorsque la révélation verbale peut être difficile, voire impossible. Le thérapeute permet à ce matériel d’émerger de manière congruente, sans activer les défenses de l’enfant.
2. La distanciation du jeu permet à l’enfant de rester plus présent, même si l’intensité traumatique émerge, en particulier lorsque l’enfant a beaucoup de peur du souvenir ou que le souvenir est au-delà de la conscience actuelle de l’enfant.
3. Utiliser une introduction graduelle, basée sur le jeu, des mouvements oculaires, du BLS, des outils EMDR et du vocabulaire, initialement pour installer et remarquer les moments positifs et les sensations corporelles associées.
4. Avant ou après le temps de jeu centré sur l’enfant, introduire des activités plus directives, qui favorisent le changement d’état de la détresse au calme. De plus, on peut introduire des ressources de développement général pour se préparer à aborder le traumatisme. La littérature sur la thérapie par le jeu, y compris le matériel référencé ci-dessous, offre de nombreuses options compatibles avec ces objectifs, y compris Theraplay, et d’autres approches directives (Schaefer & Cangelosi, 2016).
5. Le traitement EMDR initial du contenu du traumatisme peut se produire dans le contexte de la métaphore ludique en utilisant les personnages de l’histoire pour l’évaluation initiale de la cible et le début du retraitement.
6. Construire des ponts entre la pièce et les propres expériences de l’enfant. Utiliser de courts épisodes de traitement EMDR avec le BLS pour remarquer les réactions corporelles ou les croyances dérangeantes d’une manière adaptée à l’enfant mais pas très directive.
7. Les parents et les soignants doivent être impliqués pour le soutien et comme ressource.
8. Parce qu’il est assez difficile pour les jeunes enfants d’utiliser l’échelle SUDS avec précision (ils ont tendance à tout rapporter comme un 10 ou un 0), Annie Monaco, LCSWR, spécialiste internationale des méthodes de résolution des traumatismes, encourage l’utilisation d’entretiens avec les soignants pour la phase 8 de réévaluation des cibles (Monaco & Beckley-Forest, 2016). Il est important de continuer à revenir au traitement par petits morceaux, selon les besoins, et d’observer les changements dans les thèmes de jeu de l’enfant comme un indice de la détresse restante.

Les prochaines étapes

L’une des raisons impérieuses d’encourager une plus grande formation croisée des thérapeutes EMDR en traumatologie en tant que thérapeutes du jeu est le nombre d’enfants qui sont les plus difficiles à atteindre en thérapie – ceux qui présentent des traumatismes complexes, en particulier résultant de la maltraitance par les soignants. Le traumatisme d’attachement présente les plus grands défis pour établir une fenêtre dans laquelle les enfants sont capables de digérer et d’accepter des informations adaptatives dans le réseau de la mémoire, puis de commencer à guérir.
Les approches de la thérapie par le jeu centrée sur l’enfant ne sont pas faciles à maîtriser, en particulier avec les enfants qui ont subi un traumatisme d’attachement. Ses suites et les tentatives d’initier prématurément une thérapie directive sont souvent vouées à l’échec avant même de commencer. Une formation avancée en thérapie par le jeu prépare le thérapeute en traumatisme à rester lui-même ancré et à maintenir ouvert l’espace dans lequel l’enfant peut commencer à montrer son moi blessé dans le jeu.
Lisa Dion, conseillère professionnelle agréée et superviseur agréé en thérapie par le jeu, a électrisé la communauté de la thérapie par le jeu dans ses travaux récents. Elle a appliqué les récentes avancées en neurobiologie pour développer l’idée que la capacité du thérapeute à reconnaître et à résonner – et même à exagérer – le paysage émotionnel que l’enfant projette dans le jeu est l’agent du changement dans la thérapie par le jeu (2018, p 105). En fin de compte, la syntonisation du thérapeute rend plus probable le succès des efforts visant à favoriser la digestion du traumatisme avec l’EMDR, et la danse qui s’établit entre le thérapeute et le patient en thérapie par le jeu aide à maintenir l’enfant dans la fenêtre neurobiologique de tolérance et à ne pas se dissocier ou se surmener.
Les personnes formées aux deux approches défendent l’idée que les thérapeutes par le jeu bénéficient de l’utilisation de la thérapie EMDR comme moyen de naviguer dans le processus qui consiste à amener les enfants à travailler sur les traumatismes à la première personne afin de guérir plus rapidement, même lorsque le système nerveux de l’enfant est organisé pour faire écran à ces expériences.
Avec l’augmentation du nombre de thérapeutes accrédités à la fois comme thérapeutes par le jeu et comme thérapeutes EMDR, il devient possible de développer la formation et la recherche sur l’efficacité et les avantages de l’EMDR pour nos plus jeunes patients. La nécessité d’offrir la guérison aux enfants le plus tôt possible dans leur vie ne fait aucun doute.
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Références de l’article Explorer l’intersection entre l’EMDR et la thérapie par le jeu

  • auteur(s) : AnnBeckley-Forest
  • titre en anglais : Exploring the Intersection of EMDR and Play Therapy
  • publié dans le EMDRIA magazine, volume 14, issue 1, mars 2019. 

Dossier(s) : EMDR avec les enfants et adolescents
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