TCC et EMDR pour le TOC réfractaire résistant - trois cas

TCC et EMDR pour le TOC réfractaire résistant – trois cas

Une recherche de Mazzon, Pozza, La Mela & Fernandez, sur le thème TCC et EMDR pour le TOC réfractaire résistant – trois cas, publiée dans le Clinical Neuropsychiatry, en octobre 2017.

Résumé

Objectif : La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) avec l’exposition avec prévention de la réponse (PRE) est la forme de traitement la plus étudiée et validée empiriquement pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Cependant, cette modalité thérapeutique peut être extrêmement exigeante et stressante pour de nombreux patients, en particulier ceux présentant des symptômes de TOC sévères et ceux qui sont particulièrement résistants aux traitements habituels. Par conséquent, d’autres formes d’intervention, telles que la désensibilisation et le retraitement du mouvement des yeux (EMDR0), présentent un grand intérêt thérapeutique.

La présente étude décrit une série de cas décrivant comment le traitement des souvenirs traumatiques et des contenus obsessionnels peut faciliter le traitement en cas de symptômes dans les cas de TOC résistants.

Méthode : Trois cas ont été décrits et analysés en détail. L’attention s’est portée en particulier sur la manière de permettre aux patients de réguler leurs émotions, ainsi que sur le traitement des sensations et des cognitions associées aux souvenirs traumatiques. Une intervention hybride, composée de thérapies EMDR et TCC, a été administrée. Cela impliquait trois manières différentes d’utiliser l’EMDR en association avec la TCC dans le traitement psychothérapeutique. Au cours de la première phase du traitement avec le premier sujet, l’EMDR a été appliqué à des contenus liés aux pensées du patient (obsessions de contamination), au contact résidentiel. Le deuxième patient (obsédé par l’agression) a été traité par TCC et EMDR, administré pour la première fois dans un hôpital de jour, puis en traitement ambulatoire; chez le troisième patient, EMDR était également administré en ambulatoire, dans le cadre d’un plan de prévention des rechutes.

Résultats : Les trois patients ont présenté une réduction cliniquement significative des symptômes.

Conclusions : Comme il n’y a que trois rapports de cas, nous ne pouvons tirer que des conclusions anecdotiques. L’EMDR pourrait être une méthode utile pour mettre en œuvre les traitements actuels en association avec la TCC, y compris pour les patients résistants au TOC. toutefois, de futurs essais contrôlés randomisés seraient nécessaires pour valider ces résultats

Introduction

Plusieurs études ont montré que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) basée sur l’exposition avec prévention de la réponse (ERP) est le traitement psychologique le plus efficace pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) (Dettore et al. 2013, Pozza et al. 2016, Sanchez- Meca et al. 2014). Cependant, 15 à 40% des patients ne répondent pas complètement au traitement pour diverses raisons, notamment le manque de motivation et l’intolérance aux émotions négatives (Taylor et al. 2012). Au cours des dernières décennies, chercheurs et cliniciens ont défini la résistance au changement de traitement pharmacologique et psychothérapeutique du TOC et ont développé le concept de TOC réfractaire résistant (R-OCD; Pallanti & Quercioli 2006). Après un essai adéquat de traitement fondé sur des données probantes (20-30 heures d’ERP ou 10-12 semaines d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine en continu), Pallanti et Quercioli (2006) ont défini le R-OCD en fonction de la présence d’un ou de plusieurs des critères suivants: : (a) les symptômes de TOC sur les mesures d’auto-évaluation standard ne sont pas résolus dans les limites de la normale, (b) le patient continue de satisfaire aux critères de diagnostic du TOC, (c) le patient ne présente que peu ou pas d’amélioration des symptômes.

La psychopathologie du TOC présente de nombreux aspects cliniques des symptômes du trouble de stress post-traumatique (TSPT) (Gershuny et al. 2003), notamment la nécessité d’adopter des comportements de contrôle et d’évitement. Les études conduites sur des échantillons cliniques suggèrent que les symptômes de TSPT sont relativement fréquents chez les patients atteints de TOC (Gershuny et al. 2008, Liotti 2001). La prévalence de TSPT chez les patients atteints de TOC varie de 10,2% à 75% (Huppert et al. 2005, par exemple) et la prévalence de TOC était de 41% dans un échantillon de patients présentant un TSPT (Nacasch et al. 2011). Une étude basée sur une série de cas a suggéré que la cooccurrence de TOC et de corrélats cliniques traumatiques pourrait nuire à l’efficacité du traitement par TCC traditionnelle (Gershuny et al. 2003). Des recherches sur des échantillons cliniques exposés à des traumatismes ont montré que les symptômes de TOC pouvaient apparaître après une exposition à des événements traumatiques et que le contenu des symptômes de TOC pouvait être associé à un traumatisme antérieur (Nacasch et al. 2011, Sasson et al. 2005). On a émis l’hypothèse que des épisodes traumatiques pourraient contribuer à compliquer la gravité de TOC chez les patients atteints de R-OCD (Dykshoorn 2014, Sookman & Steketee 2010). En fait, chez les patients atteints de R-OCD, les comportements répétitifs peuvent réduire l’anxiété et peuvent également servir de stratégie d’adaptation pour contrôler les souvenirs et les émotions liés aux événements traumatiques (Gershuny et al. 2002).

La désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires (EMDR) sont une thérapie centrée sur l’élaboration d’émotions et de sensations corporelles enfermées dans les mémoires traumatiques (shapiro & Forrest 2001). Le protocole EMDR comprend huit étapes axées sur les événements traumatisants dans l’histoire du patient et sur les déclencheurs de leurs symptômes (shapiro, 2001). L’utilisation d’EMDR pour la R-oCD est justifiée par le fait que le traitement des mémoires traumatiques pourrait faciliter le traitement. Au cours des dernières années, des preuves préliminaires ont suggéré que l’EMDR pourrait être efficace dans le traitement des troubles anxieux et du TOC (Marr 2012, Böhm & Voderholzer 2010, onofri 2010, Nazari et al. 2011). Dans le traitement DU TOC, l’EMDR serait considéré comme une thérapie autonome et un complément utile de l’ERP (Marr, 2012). Les deux traitements sont utilisés dans la séquence cible selon le protocole en trois phases : les mémoires antérieures sont traitées en premier, suivies des déclencheurs actuels, puis des actions futures, et chaque cible est entièrement traitée conformément à la procédure standard (mars 2012). Böhm et Voderholzer (2010) ont recommandé l’utilisation de l’EMDR pour aider les patients à maîtriser leurs émotions. De Jongh et Ten Broeke (2009) ont suggéré le traitement EMDR afin de résoudre les événements et souvenirs mémorables pouvant gêner la mise au point, qui peuvent être à l’origine du problème, ou encore les événements perturbants pouvant avoir joué un rôle catalyseur dans l’apparition de TOC. La littérature fournit moins de recherche sur l’application d’EMDR avec les TOC, et une grande partie de celle-ci ne fait référence qu’à des cas uniques en traitement ou à quelques participants (Tenore & Gragnani 2016).

En dépit de ces contributions préliminaires, peu d’attention a été accordée à l’utilisation de l’EMDR associée à la TCC dans le traitement des cas réfractaires atteints de TOC. La présente étude présente trois patients atteints de R-oCD traités avec une intervention basée sur la TCC (ERP et thérapie cognitive) combinée à l’EMDR. il a été émis l’hypothèse que ce type de traitement pourrait cibler à la fois les résultats principaux de TOC (symptômes et croyances  TOC) et les résultats secondaires (symptômes d’anxiété, de dépression et de dissociation) (Ponniah et al, 2013). Les chercheurs ont supposé que la présence de symptômes dissociatifs chez les patients atteints de TOC était un facteur prédictif négatif de la réponse au traitement TTC uniquement (Rufer et al. 2005, 2006; Liotti & Costantini 2011) immédiatement après le traitement et le suivi. Les participants étaient trois patients italiens atteints de R-oCD (deux femmes et un homme), qui avaient été traités sans succès par des médicaments et par la TCC seule. Le premier patient a été traité dans un premier temps avec EMDR puis avec TCC. Il a été convenu de commencer à travailler avec EMDR sur ses pires expériences, à savoir le sentiment de solitude durant son enfance et le décès de sa mère. Après deux mois d’EMDR sur les souvenirs passés, nous avons travaillé sur l’apparition de la sensation de « se sentir sale », puis sur les déclencheurs qui la perturbent actuellement. La patiente a déclaré qu’elle était devenue plus réfractaire au sentiment d’exposition et à la prise de risques. Nous avons donc commencé à travailler à la mise en place d’un lieu sûr et de ressources permettant de réduire la tendance à éviter de traiter avec des stimuli générateurs d’anxiété. Par la suite, comme indiqué par certains auteurs (Böhm et al. 2010), nous avons continué à travailler avec la thérapie EMDR sur le contenu des obsessions d’agression, à partir des souvenirs du passé dont elles sont issues.

Enfin, compte tenu de la gravité des symptômes du troisième patient, le protocole habituel de TCC a été utilisé dans une phase préliminaire, à la suite de laquelle des séances hebdomadaires de traitement exclusivement par EMDR ont été utilisées pour traiter les épisodes d’agression familiale et les sentiments de colère et de culpabilité du patient. dans son passé.

Cas 1 – Traitement en milieu hospitalier avec CBT associée à EMDR

Anna, une femme de 43 ans, est arrivée dans notre unité après 10 ans de traitements pharmacologiques et psychothérapeutiques répétés. elle vit actuellement avec son père et sa soeur, a un diplôme en littérature et est au chômage. Anna présente des symptômes de TOC  extrêmement graves, caractérisés par une obsession pour la saleté (poussière, sang, huile et résidus de nourriture) qui entraînent des rituels de lavage fréquents et prolongés (environ 30 fois par jour), ainsi que par une variété de comportements d’évitement et de sécurité (par exemple, des gants en plastique à la maison). Elle prend actuellement de la venlafaxine (150 mg / jour) et de la rispéridone (2 mg / jour).

Histoire, débuts, événements précipitants et symptomatologie actuelle

Elle se souvient d’avoir toujours été « un peu dégoutée » lorsqu’elle touchait des objets par peur de la saleté. En juillet 1994, après avoir mangé un sandwich préparé par sa mère, elle a ressenti le besoin urgent de « se laver les mains avec frénésie ». À partir de là, la fréquence et la durée du lavage sont devenues incongrues. À la maison, elle craignait de « salir » ses affaires (vêtements, par exemple), mais aussi d’être « contaminée » par des objets non « propres ». L’évolution clinique de ces symptômes compulsifs s’est traduite par des stades d’amélioration et de détérioration. La patiente a rapporté qu’une sévère détérioration de la gravité de ses symptômes avait la mort de sa mère. De 2003 à 2005, elle a utilisé des médicaments (ISRS) et, par la suite, elle a continuellement subi des séances de TCC pendant environ un an, qu’elle a ensuite interrompue en raison des résultats médiocres.

Évaluations

Nous avons effectué les évaluations au moyen d’une série de tests, comprenant des questionnaires et des entretiens, dont l’interview clinique structurée pour les troubles DsM-IV-TR de l’axe I (SCID-I; Mazzi et al. 2000) et le SCID-II (Mazzi et al. 2003), l’échelle yale-Brown obsessionnelle-compulsive (Y-BOCS; Goodman et al, 1989), Padoue Inventory (PI; Sanavio 1988), Obsessive Belief Questionnaire-87 (OBQ-87; Groupe de travail sur les cognitions compulsives obsessionnelles 2005), Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck et al. 1988), Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck et al. 1996) et l’échelle des expériences dissociatives (DES; Bernstein et Putnam, 1986). Les conclusions de l’évaluation ont révélé la présence de symptômes dépressifs inférieurs au seuil, d’un trouble de la personnalité obsessionnel-compulsif et comorbide et d’un trouble de la personnalité évitante. Les scores avant traitement étaient respectivement de 34, 11, 25 et 15,72 pour les Y-BOCS, BAI, BDi-ii et DE. Les évaluations cliniques ont été effectuées par des psychologues cliniciens au cours d’évaluations de suivi à trois et six mois.

Traitement

Le patient a suivi un traitement intensif de 4 semaines dans une unité psychiatrique spécialisée dans le traitement du R-OCD, dans une clinique résidentielle, en utilisant la TCC et l’EMDR en association avec la pharmacothérapie, en utilisant un protocole présenté ailleurs (Pozza et al. 2014). Le protocole EMDR a été divisé en plusieurs étapes (tableau 1) :

1) la reconstruction des antécédents du patient, en identifiant les épisodes traumatiques, appelée T (t = grands épisodes uniques considérés comme traumatismes par le DsM-5), et t (t = petits traumatismes interpersonnels), qui pourraient avoir contribué au développement de la maladie (shapiro, 2001).

2) Après avoir identifié l’histoire du TOC, nous avons travaillé sur des mémoires traumatiques isolées par le protocole standard EMDR (Gonzalez & Mosquera 2012).

3) nous avons travaillé sur l’histoire du trouble, en nous concentrant sur les premières fois où les pensées et les rituels obsessionnels sont apparus (Miriam et al. 2012, mars 2012, Böhm 2010, Böhm & Voderholzer 2010).

4) Enfin, nous avons identifié des situations d’activation à l’aide d’agendas, de feuilles d’auto-surveillance et d’analyse fonctionnelle. Les déclencheurs peuvent réactiver le développement de scénarios que la patiente a trouvés intolérables et des souvenirs troublants et activants sur le plan émotionnel identifiés dans l’histoire de sa vie. Cette procédure thérapeutique peut préparer le patient à faire face à ces situations redoutées (Böhm 2010).

5) La dernière phase du traitement combinait l’EMDR avec l’exposition avec prévention de la réponse en exposant le patient aux scénarios intolérables susmentionnés sans effectuer de comportements compulsifs.

Chaque session consistait en un traitement avec TCC + EMDR (tableau 1). Au cours des 20 premières minutes de la séance, le clinicien a évalué les niveaux d’obsession et de compulsion ainsi que l’humeur du patient. Dans les 60 minutes suivantes, ERP (Foa et al. 2012), une restructuration cognitive (CR) ou la ré-élaboration d’une cible traumatique ont été effectués. Dans les dix dernières minutes de la session, des devoirs ont été assignés. Enfin, des ” flashcards ” et du matériel de psychoéducation ont été utilisés afin de consolider le travail effectué pendant la séance (Fernandez 2011).

Après avoir installé le lieu sûr (la pièce d’une maison où elle passait ses vacances, associée au mot «respect») et une ressource (la figure de Mme Gloria, une amie de la famille) (Korn & Leed 2002), Anna a reçu cinq séances d’EMDR sur les épisodes traumatiques. Après la séance 6, elle a commencé à travailler sur des souvenirs du passé, tels que : « les querelles entre ses parents et l’atmosphère tendue », « la mort de sa grand-mère », « le test de latin à l’école secondaire », « les critiques de ses camarades sur le fait qu’elle était très catholiques et le sentiment d’isolement et de solitude ». Par la suite, le nombre de compulsions est resté inchangé; cependant, le sentiment de contamination a diminué ( « Je me sens un peu moins dégoûté
et sale ”). Plus tard, l’épisode d’apparition pour la première fois des symptômes de TOC (« le goûter préparé par sa mère ») a été élaboré. La mémoire a suscité un SUD 0 7 associée à un sentiment de tristesse et à la cognition négative (CN) « Je suis imparfait ». La validité de la cognition (VOC) était de 3. Cette phase a été suivie de l’exposition à l’un des derniers épisodes, « le contact avec sa sœur qui a provoqué des sentiments d’anxiété et de dégoût » (SUD = 8), associé à un CN. « Je suis un prisonnier du TOC ». D’autres incidents liés au symptôme ont été traités, tels que le « bain d’aventure (adventure bath) », lorsque la patiente a pris une douche longue de trois heures et s’est lavée les dents pendant environ 70 minutes. Après avoir travaillé sur les épisodes futurs en combinant l’EMDR à l’exposition avec prévention de la réponse (Böhm & voderholzer 2010), il a été demandé à la patiente d’identifier les situations potentielles, telles que : « elle se lave et se rince les mains une fois pour toutes ». Cela a été associé à un sentiment de panique et à la remarque “ Je suis perdue ”. Nous avons choisi d’introduire une intervention cognitive intégrative (iCi) telle que « fais-le une fois pour toutes » (sturpe & weissman 2002, whisman 2000). Afin de faciliter le traitement des émotions, les iCis ont été utilisés conformément aux directives en vigueur (Whisman, 2000), telles que des phrases sommaires ou des questions directes adressées au corps (par exemple, ” Que ressentez-vous dans votre corps ? “, ” Si votre corps pouvait parler, que dirait-il ? ”). De plus, le thérapeute a utilisé des séries de stimulations de plus en plus longues (par exemple, de 35 à 40), et le traitement de l’épisode a été répété au cours de différentes séances. Au cours de cette intervention, des techniques traditionnelles de TCC ont été utilisées (psychoéducation, ERp in vivo quotidienne et restructuration cognitive avec contestations). Le tableau 2 présente les scores de suivi, post-traitement et suivi relatifs aux symptômes, aux convictions obsessionnelles, à la dépression, à l’anxiété et à la dissociation, et aux symptômes de TOC, aux convictions obsessionnelles, à l’anxiété, à la dépression et à la dissociation après le traitement. Après trois et six mois d’évaluations de suivi, des évaluations cliniques ont été effectuées indépendamment par des psychologues cliniciens. Dans l’ensemble, les symptômes d’anxiété, de dépression et les convictions de TOC se sont révélés stables six mois après la fin du traitement (p. ex. croyances et dissociation), ce qui indique que les résultats se sont consolidés ou même améliorés avec le temps.

Traitement

Après avoir installé le lieu sûr (“un paysage de montagne dans les arbres, où vous voyez la montagne ou près d’un ruisseau”) associé au mot “sans soucis” et à une ressource (“l’image du côté de ma mère”), pour améliorer l’auto-efficacité et tolérer les émotions négatives «douloureuses», le protocole de TCC a été mis en œuvre, incluant la psychoéducation, la restructuration cognitive et l’ERP intensive et quotidienne. Il a été décidé de commencer immédiatement l’intervention ERP en utilisant des «outils de remplacement», tels qu’une poupée en plastique, et des outils auxiliaires (tels que des objets contondants), car la patiente, au début du traitement, était incapable de tolérer la présence de l’enfant. Pour les séances d’EMDR, contrairement aux protocoles en vigueur dans la littérature (sturpe et weissman 2012, whisman 2000), il a été décidé de commencer par des épisodes traumatiques avant l’apparition de TOC, afin de préparer la patiente à travailler sur le présent en éliminant le stress de son passé. À partir de la séance 6, nous avons commencé à travailler sur des souvenirs tels que : «s a mère la gifle et la frappe », « l’opération du doigt à l’âge de trois ans », « un enfant l’embrasse et elle se sent mal de ne pas l’avoir fui » et enfin l’épisode « de ne pas avoir fait ses devoirs même avec l’aide de son père ». L’épisode d’apparition des symptômes TOC pour la première fois a par la suite été traité : « le fils ne voulait pas prendre de bouteille et elle lui a donné deux petites fessées, ce qui l’a fait se mettre à pleurer fort ». Tout de suite après cet épisode, elle a commencé à se sentir comme si elle était une mère incapable de garder le contrôle de son enfant. Initialement, la mémoire a suscité un SUD de 7 associé à un sentiment de culpabilité situé dans l’estomac et à la cognition négative « je suis mauvaise ». Le niveau de VOC était de 3. Une autre image récurrente traitée était « son fils couvert de sang après l’avoir tué » (suD = 6) avec le CN «je suis coupable». Cela a été suivi par l’un des derniers épisodes « elle-même dans la cuisine avec des couteaux sur la table à côté de l’enfant » (suD = 5), resentie dans l’estomac et associée à la CN « Je suis une mère dégénérée ». Par la suite, en combinant EMDR et ERP, nous avons travaillé sur de futurs épisodes («une fois, elle se réveillera à côté de son fils, le bras autour du cou, prête à l’étouffer»).

Rapport de cas 2 – Traitement ambulatoire avec TCC combinée à l’EMDR

Katia est une femme de 44 ans qui vit avec son partenaire. Ses deux enfants étaient issus de différents partenaires : l’un de son premier mariage et l’autre de sa relation actuelle. La patiente, assistée pendant la deuxième grossesse, évoque des craintes obsessionnelles quant à la possibilité de perpétrer des actes impulsifs et agressifs envers son fils âgé d’un an. Sa perspicacité est bonne mais des niveaux d’anxiété élevés sont rapportés. Son humeur est modérément fléchie et aucune altération du sommeil et de l’appétit n’a été constatée.

Histoire, apparition, événements précipitants et symptomatologie actuelle

En 2004, la patiente a commencé à présenter des idées obsédantes de contenu varié, telles que la peur d’être homosexuelle et la peur d’être forcée de retourner chez son mari (dont elle est séparée depuis 4 ans). Au cours de la même période, elle a commencé un traitement pharmacologique qui, après l’amélioration de son état, a pris fin en mai 2006. La même année, Katia entame une nouvelle relation avec un homme divorcé avec qui elle a eu un fils en 2010. En juillet 2010, quelques mois après l’accouchement, de nouvelles craintes obsédantes de perdre le contrôle et de  faire mal à son enfant ou à des inconnus dans la rue : « quand je suis sorti dans la rue, je me suis senti très mal, j’ai eu des attaques de panique ». En septembre 2010, pendant une période de forte tension et d’agitation, alors qu’elle était à la maison avec ses parents, elle se passa une chaîne autour du cou. Cet acte est expliqué dans les mots suivants: « Je ne voulais pas mourir, c’était plutôt un signe qui prouvait que j’étais trop malade ». À la suite de cet épisode, Katia a demandé à être admise à l’hôpital. Après 18 jours d’hospitalisation, elle a reçu son diagnostic de dépression majeure, de trouble obsessionnel compulsif et d’attaques de panique (le diagnostic n’a été posé que par des entretiens psychiatriques). Après le traitement médicamenteux, son état s’est amélioré et la patiente a pu fonctionner de manière satisfaisante, même s’il restait une peur obsédante d’être responsable de faire du mal à son enfant. Ainsi, son psychiatre a recommandé une psychothérapie spécifique pour le TOC.

Évaluation

Nous avons mené l’étude diagnostique de ce cas en utilisant un large éventail de mesures, telles que le sCiD-i, le Y-BOCS, le PI, l’OBQ-87, le BDI-II, le BAI et le DES pour l’évaluation Axis. De plus, pour l’évaluation de la personnalité, nous avons utilisé sCiD-ii et MMpi-2.Sur le MMpi-2, les échelles suivantes présentaient des scores T cliniquement significatifs : dépression (D) 66, psychasthénie (Pt) 71, déviation psychopathique-impulsivité (Pd) 73 et paranoïa (Pa) 68. Ces scores semblent indiquer une attitude insécure et inquiète, avec la peur de l’échec et avec une moralité en partie rigide, de la minutie et une forte indécision. Des signes d’anxiété intense avec des aspects obsessionnels compulsifs sont également apparus (tableau 3). De plus, la patiente apparaissait clairement comme un individu solitaire, timide, peu énergique, incapable de se concentrer, souffrant de troubles physiques et du sommeil, dépourvu de confiance en elle-même, de sentiments d’inadéquation et d’humeur triste et dysphorique. La ScDi-ii suggérait un trouble de la personnalité obsessionnel (OCDP) et un trouble de la personnalité dépendante (DpD), alors que la ScDi-i révélait un DCL associé à un trouble dépressif majeur de type unipolaire. Les scores Y-BOCS étaient 14 et 11 pour les échelles des obsessions et des compulsions, les scores BAI et BDI-II étaient de 25 et 36. Les échelles OBQ-87 avec des scores significatifs étaient le perfectionnisme (Z = 2,26) et l’importance de la pensée (Z = 2,67). Le DES a placé une valeur moyenne de 25,8. Une réduction des obsessions, des compulsions et de la dépression est apparue (tableau 3). L’inquiétude, à l’inverse, n’a pas été affectée par le traitement. Les croyances liées au perfectionnisme et à l’intrusion des pensées ont été réduites.

Traitement

La première étape du traitement a été l’installation d’un lieu sûr (« un paysage de montagne dans les arbres, où l’on voit la montagne ou près d’un ruisseau», associé au mot « insouciant ») et d’une ressource pour Katia (« le image du côté de ma mère “). Puis, après une amélioration de l’auto-efficacité pour tolérer l’émotion «douloureuse», le protocole habituel de TCC basé sur la psychoéducation, la restructuration cognitive associée à une ERp intensive et quotidienne in vivo a été appliqué.

Il a été décidé de commencer immédiatement par l’intervention ERp, en utilisant des «outils de remplacement», tels qu’une poupée en plastique, et des outils auxiliaires (comme des objets contondants), car la patiente, au début du traitement, était incapable de tolérer de tels objets en présence de l’enfant. Cela lui a causé des problèmes de manipulation de son enfant et des complications possibles dans la relation d’attachement mère-enfant. Pour les séances d’EMDR, une fois que nous avons identifié la mémoire la plus traumatisante pour la patiente, contrairement aux protocoles suggérés dans la littérature (Böhm 2010, Böhm & voderholzer 2010), nous avons décidé de commencer par des épisodes traumatiques avant le début des TOC, afin de préparer la patiente à travailler sur le présent en éliminant le stress lié à son passé. Dès la sixième séance, nous avons donc commencé à travailler sur des souvenirs tels que: «La mère tire, gifle et bat», «l’opération au doigt à trois ans», «un enfant lui donne un baiser et elle se sent mal de ne pas avoir fui “et finalement l’épisode ” de ne pas faire ses devoirs même avec l’aide de son père “, alors que ” le fils ne voulait pas prendre de bouteille et elle lui donna deux petits coups qui l’ont fait se mettre à pleurer ». Immédiatement après cet épisode, elle a commencé à se sentir comme si elle était une mère incapable de garder le contrôle de son enfant. La mémoire a provoqué un SUD à 7, associé à un sentiment de culpabilité ressenti dans l’estomac, et les Cognitions négatives (CN) étaient « je suis mauvaise ». Nous avions également traité une image récurrente « le fils couvert de sang après l’avoir décapité » (suD = 6) avec les cognitions positives (CP) « je suis coupable ». Cela a été suivi par l’un des derniers épisodes, ” la femme dans la cuisine avec des couteaux sur la table à côté de l’enfant ” (suD = 5), que la patiente a sentie dans son estomac et qui était associée à un CN “je suis un mère dégénérée ». Plus tard, en travaillant sur les futurs épisodes, nous avons combiné EMDR avec ERp. On a demandé à la patiente de définir des situations telles que : une fois qu’elle se réveille à côté de son fils, son bras autour du cou. L’image était associée à un sentiment d’anxiété et une CN « je suis vulnérable ». Les symptômes de Katia ont été surveillés au cours du traitement et à la fin de chaque hospitalisation au moyen de questionnaires, comme indiqué dans le tableau 1. Le travail effectué pour traiter les symptômes liés à l’incident a permis d’affaiblir la perception de se sentir mal et coupable. Après le cycle en hôpital de jour au cours duquel elle a poursuivi le traitement médicamenteux et le module de TCC + le traitement EMDR, les symptômes de TOC  (évalués par les Y-BoC) ont été considérablement réduits (Y-BOCS = 10).

Rapport de cas 3 – Traitement ambulatoire séquentiel avec TCC avec EMDR.

Luca a 29 ans. Il est célibataire et au chômage. Il souffre d’une forme grave de TOC caractérisée par des obsessions superstitieuses et agressives qui lui causent un fort sentiment de culpabilité. Par exemple, les obsessions incluaient la peur et le doute que certains chiffres puissent prédire sa mort lors de vols en avion ou qu’il devienne un homme agressif. Des traits dépressifs et paranoïaques comorbides sont apparus lors de l’évaluation de la personnalité. Malgré l’excellente observance du patient, les interventions à la fois psychothérapeutiques et pharmacologiques ont produit des améliorations médiocres et le patient a continué de faire état de symptômes, ce qui l’a également empêché de commencer à travailler et d’avoir une interaction sociale.

Évaluation

Les évaluations ont été effectuées au moyen de questionnaires sur les symptômes tels que le SCID-I, le Y-BOCS, le PI, l’OBQ-87, le BAI, le BDI-II, le DES, le SCID-II et le MMpi-2 en tant qu’instruments de la personnalité. Avant le traitement, les scores BAI et BDI-II étaient respectivement de 26 et 38. Le patient présentait un niveau sévère de symptômes de TOC (Y-BOCS Total = 29; obsessions Y-BOCS = 16; compulsions Y-BOCS = 13). En ce qui concerne les croyances obsessionnelles, la surestimation de la menace (score z = 3,26) et la nécessité de contrôler les pensées (score z = 3,05) étaient les plus importantes. Sur le MMPI-2, des scores significatifs ont été dégagés aux échelles Dépression (D = 81), Paranoïa (Pa = 81), Psychasthénie (Pt = 75) et Schizophrénie (Sc = 73) (Tableau 4), suggérant une humeur dépressive, de la fatigue et de l’abulie, des symptômes graves d’anxiété et de tension avec problèmes somatiques fréquents, idéation ruminative, idéation persécutive, sentiments de déréalisation / dépersonnalisation.

Histoire, apparition, événements précipitants et symptomatologie actuelle

À l’âge de sept ans, le patient est victime d’un accident de voiture qui le conduit à être hospitalisé pour une fracture du membre inférieur. Luca pensa constamment suite à cet épisode qu’il était « malchanceux » et cette conviction demeura constante au cours des années suivantes. En 2007, à la suite d’une dispute avec sa mère, il a perdu le contrôle et a adopté un comportement agressif à son égard (par exemple, il lui a tiré les cheveux), ce qui a provoqué un profond sentiment de culpabilité chez Luca (« Peut-être que Dieu veut que je paie pour quelque chose que j’ai fait, et je veux mourir  ”). Ainsi, les premières obsessions liées à l’idée de devenir « agressif comme son père » ont émergé. En 2010, il s’inscrivit dans une école de parachutisme et, après un seul saut depuis une très haute altitude, il signala ses premières craintes des espaces vides / du vertige (« le parachute ne s’ouvrira pas, je mourrai »). Le patient a identifié le début de son TOC lors du décès de la dernière recrue des 13 parachutistes, causée par un dysfonctionnement du parachute. Ses symptômes semblaient s’aggraver après qu’il eut rompu avec une fille avec laquelle il avait commencé à sortir. Le patient a interprété cet épisode comme une confirmation des croyances de son malheur et du destin de sa mort.

Traitement

Le patient a suivi un traitement hospitalier intensif de 4 semaines avec une TCC associée à un traitement en EMDR, et à une pharmacothérapie selon le protocole précédemment exposé. Compte tenu de la gravité et du caractère envahissant des symptômes, qui nécessitaient une amélioration rapide, le protocole habituel de TCC a été utilisé pendant quatre semaines, après quoi des séances hebdomadaires en ambulatoire comprenant uniquement l’EMDR ont été utilisées pendant une période de 15 mois. Après avoir installé le lieu sûr (« dans sa chambre, dans son lit sous les couvertures, sûr, bien au chaud et protégé »), lié au mot clé « couverture » et à une ressource (« la présence du thérapeute »), Luca a reçu 14 séances de traitement en EMDR sur des épisodes traumatiques avant l’apparition de son TOC. Compte tenu de la nature traumatisante de l’histoire du patient, Luca a commencé à travailler sur des souvenirs du passé, tels que : « les cris de sa mère après les coups reçus par son mari », « la chirurgie orthopédique au bloc opératoire après l’accident de voiture », et enfin « un épisode où il est seul dans un club, ridiculisé et renvoyé par ses amis car il boitait », ce que Luca a intitulé (« mon pire cauchemar »). Les trois souvenirs suscitaient toujours un sentiment de tristesse avec un SUD de 7-8, associé à la CN récurrente « Je mérite seulement de mauvaises choses » et « Je suis tellement malchanceux ». Par la suite, nous avons travaillé sur des épisodes directement liés aux symptômes de TOC, tels que « la mort du nouveau parachutiste » et « la mort d’un acteur lors d’un saut en parachute », ce qui a provoqué un fort état d’angoisse provoquant des rituels répétés (par exemple, voir une nécrologie) le dix-septième jour de chaque mois, qu’il considérait comme un chiffre malchanceux et un comportement de neutralisation (par exemple, fumer un nombre spécifique de cigarettes le même jour à 17 heures ou être obligé de cesser ses activités pour la journée).

Les évaluations post-traitement ont suggéré que les effets du traitement de Luca témoignaient d’une réduction significative des obsessions et des compulsions, de l’anxiété et de la dépression (tableau 4). Les croyances liées au TOC et aux symptômes dissociatifs ont été réduites.

Discussion

Même s’il a été prouvé que la TCC est le traitement psychologique de première intention pour le traitement de la coronopathie oculaire (Mancini, 2016), une proportion notable de patients ne répond pas complètement à ce type de traitement ou abandonnent prématurément, ce qui correspond à un cycle d’immunodéficience résistante-réfractaire. La présence d’expériences de dissociation comorbides peut être un facteur prédictif de réponse négative après la TCC pour le TOC (Rufer et al. 2006, onofri 2010).

L’EMDR, qui s’est révélé être une stratégie de traitement efficace contre la dissociation et les traumatismes (Gonzalez & Mosquera 2012), pourrait constituer une stratégie de traitement utile en plus de la TCC pour le TOC. Malgré quelques contributions préliminaires (Nazari 2011, mars 2012), les chercheurs et les cliniciens ont accordé une faible attention à l’utilisation de l’EMDR dans le traitement du TOC. Contrairement aux études précédentes, l’étude actuelle a présenté trois cas de R-oCD traitée avec une intervention basée sur la TCC (ERp et thérapie cognitive) combinée à l’EMDR. L’intervention a été menée en milieu hospitalier ou ambulatoire et comprenait également une évaluation de suivi à long terme pour un patient. Pendant le traitement, TCC et EMDR ont été combinés différemment (tableau 5).

Dans le premier cas, nous avons travaillé avec l’EMDR, puis en TCC. Pour le deuxième cas, nous avons combiné les deux thérapies, tandis que pour le troisième patient, nous avons utilisé le traitement ERP puis le traitement en EMDR. Les deux premiers patients ont été traités avec la TCC combinée avec l’EMDR. L’utilisation de l’EMDR pourrait avoir permis de réduire les symptômes de dysrégulation des émotions, facilitant ainsi le processus d’habituation des patients au cours du traitement par exposition. En conséquence, les patients ont déclaré qu’ils se sentaient « plus renforcés » par le travail préparatoire avec l’EMDR et qu’ils étaient capables de faire leurs devoirs seuls. Sur la base de Marr (2012) et Böhm (2010), les travaux en EMDR leur ont également permis d’identifier leurs « désirs profonds et inexprimés » au niveau non verbal, entrant en contact avec de nouvelles sensations corporelles (« malgré des années de psychanalyse, effectivement réalisé que j’ai un corps, si ce n’est dans le contexte de me sentir sale»). Ce travail a permis à la patiente Anna d’accepter pour la première fois le risque de ressentir de l’anxiété et des émotions de dégoût, qu’elle avait précédemment perçues comme intolérable. Katia était capable de traiter le contenu des pensées obsessionnelles et des images effrayantes qu’elle n’avait pas été en mesure d’affronter avec les exercices d’ERp habituels. Ainsi, elle se sentait « libre » et moins alourdie par le « devoir être un bon élève » pour effectuer les exercices quotidiens habituels. Les évaluations post-traitement suggèrent que le traitement combiné améliore la réduction significative des symptômes compulsifs et entraîne également une amélioration des symptômes dissociatifs (Rothbaum et al. 2005).

Le traitement TCC de Luca a consisté en une exposition in vivo, qui a ensuite été renforcée par un travail en EMDR (tableau 5). Cette approche thérapeutique lui offre un moyen efficace de faire ressortir des sentiments liés à des épisodes passés, dans lesquels des émotions de « malchance », de tristesse et de sens des responsabilités sont piégées. De plus, les travaux sur les souvenirs traumatiques liés à la violence constatée de la part du patient ont permis à Luca d’aborder le thème des agressions et de la violence de son père. L’évaluation post-traitement a indiqué que Luca avait approuvé des niveaux moins élevés de responsabilité exagérée, de surestimation de la menace et de contrôle des pensées et des convictions. Ce résultat semblait être pertinent puisque le patient avait présenté des symptômes psychotiques inférieurs au seuil, indiqués par les scores MMpi-2-pa et MMpi-2-sc, supérieurs aux seuils cliniques observés au stade du traitement.

Conclusions

Jusqu’à 50% des patients atteints de TOC résistant au traitement de TCC ont déjà vécu des événements traumatiques (Dykshoorn 2014, Gershuny et al. 2002). Certaines recherches ont montré que la TCC seule peut être insuffisante avec ce type particulier de patients atteints de TOC.

L’utilisation de l’EMDR s’est avérée être un outil flexible et très efficace pour les patients atteints de R-OCD (onofri 2010, mars 2012). Ce point soulève la question de savoir si les patients présentant des symptômes de TOC et TSPT pourraient mieux répondre à la TCC combinée à l’EMDR, comme le suggèrent les cas d’Anna, Katia et Luca. Les présentations cliniques de TOC et de TSPT (tableau 5) pourraient partager des mécanismes sous-jacents communs, tels qu’un traumatisme et une dissociation (Nacasch et al. 2011, Liotti & Costantini 2011), qui pourraient jouer un rôle dans le développement d’obsessions.

Après le travail thérapeutique avec ces patients, leurs niveaux de SU ont chuté en dessous de la valeur de 0,5-1, mais ils n’ont pas atteint le niveau requis de 0 et le niveau de VOC de 6-7. Cet aspect pourrait s’expliquer par le fait que, dans les cas complexes présentant des symptômes traumatiques, les SUD et VOC ne peuvent pas atteindre ces niveaux car le traitement est plus difficile, comme le suggèrent Marcus et al. (1997)).

Dans l’ensemble, les résultats suggèrent que l’EMDR est un outil thérapeutique utile, qui peut être inclus en tant que module supplémentaire (Nazari et al. 2011, Böhm & voderholzer 2010) pour améliorer les résultats de la TCC. Le moment choisi pour administrer les deux formes de traitement semble particulièrement important pour aider les patients à réguler leurs émotions ou pour promouvoir l’utilisation de devoirs d’ERp, également de manière autonome.

Cependant, quelles que soient la combinaison et le moment où l’EMDR a été utilisé avec les trois patients, les résultats des tests post-traitement et l’évaluation clinique du thérapeute utilisée dans cette étude semblaient suggérer l’utilité et l’efficacité du traitement en EMDR dans le traitement des personnes atteintes de TOC.

Plusieurs limites dans l’interprétation des résultats doivent être pointées. Premièrement, les résultats ont été basés sur des instruments d’auto-évaluation. De plus, les trois patients avaient différents types de médicaments et des comorbidités avant traitement, qui auraient pu jouer un rôle dans leur réponse au traitement. Des études avec des échantillons de grande taille seraient souhaitables pour améliorer le mode d’intégration entre le module EMDR et la TCC (Tenore & Gragnani 2016, Böhm et voderholzer 2010).

Il est important de noter que les futures recherches avec une conception contrôlée randomisée devraient évaluer l’efficacité du traitement en comparant un groupe attribué uniquement à la TCC et un autre groupe affecté à la TCC + EMDR. Une autre limite concernait le manque d’évaluations de suivi pour deux des trois patients. Par conséquent, les études futures devraient déterminer si la combinaison de l’EMDR et de la TCC a un effet durable à long terme.

Il serait également interessant de vérifier dans quelle phase du traitement il pourrait être utile d’introduire l’EMDR et la TCC. On pourrait affirmer que l’ordre de chaque type de traitement pourrait dépendre du type de symptômes TOC et d’autres considérations cliniques liées à l’historique du patient et à l’apparition des symptômes, au degré d’observance du traitement et à l’alliance thérapeutique. en conclusion, des études supplémentaires sont nécessaires pour examiner comment, quand et pourquoi l’EMDR agit en plus d’autres traitements aidant les cliniciens dans la prise de décision concernant les patients atteints de R-oCD.

Références

Mazzon, G.-P., Pozza, A., La Mela, C., & Fernandez, I. (2017, October). CBT combined with EMDR for resistant refractory obsessive-compulsive disorder: Report of three cases. Clinical Neuropsychiatry, 14(5), 345-356

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