Traumatisme et rejet de l’attachement (évitant) : stratégies d’intervention en psychothérapie individuelle

Un article Traumatisme et rejet de l’attachement (évitant) : stratégies d’intervention en psychothérapie individuelle, de Robert Muller, publié dans Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 2009, Vol. 46, No. 1, 68–81. American Psychological Association

Dans cet article, Robert Muller présente des stratégies d’intervention spécifiques pour la psychothérapie individuelle avec cette population clinique difficile.

On sait que les traumatismes intrafamiliaux sont associés à des problèmes de santé mentale qui exposent l’individu au risque de développer une psychopathologie. Pourtant, les patients ayant subi un traumatisme qui rejettent principalement l’attachement (évitant) démontrent également une défensive importante, ainsi qu’une tendance à se considérer comme indépendants, forts et autosuffisants. Paradoxalement, ces patients se présentent comme rejetant fortement l’aide, malgré l’expression simultanée d’un besoin de traitement et de niveaux élevés de détresse symptomatique. Par conséquent, travailler avec ces personnes en psychothérapie peut présenter un certain nombre de défis. Des théories et des recherches antérieures ont suggéré que le changement thérapeutique peut être facilité par l’action directe sur le système d’attachement et la remise en question de l’évitement défensif. Des stratégies de traitement pour travailler avec cette population sont présentées avec des exemples de cas illustratifs.

Ces stratégies comprennent la prise en compte de l’identité  » je ne suis pas une victime « , l’utilisation des symptômes comme facteurs de motivation, la prise en compte et l’utilisation de l’ambivalence et, enfin, la pose de questions stimulantes sur les thèmes de la prise en charge et de la protection.

Mots clés : attachement, traumatisme, psychothérapie, évitant, rejetant


Une attention considérable a été accordée au traitement des individus ayant une histoire marquée par un traumatisme intrafamilial (Brière, 1989 ; Courtois, 1988 ; Herman, 1992 ; McCann & Pearlman, 1990). Ces patients sont souvent considérés comme un défi, avec des difficultés provenant de problèmes tels que la nature complexe de la formation d’alliances thérapeutiques à cause d’histoires d’instabilité interpersonnelle, d’immaturité émotionnelle, et de comportement agressif (Chu, 1998 ; Davies & Frawley, 1994 ; Pearlman & Courtois, 2005), ainsi que des problèmes provenant de la charge émotionnelle placée sur le thérapeute (Alexander & Anderson, 1994 ; Dalenberg, 2000 ; Pearlman & Saakvitne, 1995 ; Wilson & Lindy, 1994). On ne soulignera jamais assez l’importance du traitement (Brière, 1988), car 48 à 85 % des survivants de traumatismes présentent une prévalence à vie de symptômes post-traumatiques (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes et Nelson, 1995 ; Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk et Mandel, 1997 ; Stovall-McClough et Cloitre, 2006), et 76 % présentent un modèle d’attachement insécure à l’âge adulte (Muller, Sicoli et Lemieux, 2000).

Récemment, la théorie, la recherche et les techniques cliniques (p. ex., Alexander et Anderson, 1994 ; Muller, 2006, 2007 ; Muller et Bedi, 2006 ; Slade, 2004) ont commencé à se concentrer sur un sous-ensemble unique de la population victime de traumatismes intrafamiliaux, à savoir les personnes caractérisées par un comportement de rejet (évitant), un sentiment d’impuissance et un manque de confiance, d’attachement. (1). Malheureusement, il n’existe qu’une littérature limitée sur les stratégies d’intervention spécifiques pour travailler avec ces patients. Certains articles ont examiné le rôle de l’attachement dans la thérapie de ces personnes (Sable, 2000 ; Slade, 2004) et ont inclus des populations telles que les survivants d’inceste (Alexander & Anderson, 1994) et les personnes souffrant de traumatismes complexes (Pearl-man & Courtois, 2005). Cependant, compte tenu de l’accent mis sur les différents types de modèles d’attachement dans le traitement des patients ayant subi un traumatisme intrafamilial, ces études antérieures ont eu tendance à être moins spécifiques en ce qui concerne les recommandations de traitement particulières.

Cet article a pour but de présenter au lecteur des stratégies d’intervention spécifiques pour la psychothérapie individuelle avec cette population clinique difficile. Un synopsis des processus défensifs uniques caractérisant ces patients est suivi d’un raisonnement empiriquement fondé en faveur d’une approche qui active le système d’attachement et défie l’évitement défensif. Le reste de l’article se concentre ensuite sur des stratégies d’intervention spécifiques, accompagnées d’exemples de cas illustratifs, obtenus au cours de mon travail clinique avec des patients du Trauma Treatment Project de l’Université York, un programme de recherche clinique axé sur le traumatisme intrafamilial et l’attachement en psychothérapie (Muller, 2006, 2007 ; Muller & Bedi, 2006 ; Muller, Kraftcheck, & McLewin, 2004 ; Rosenkranz, Muller, & Bedi, 2007).

Attachement dissuasif (évitant)

L’attachement évitant se caractérise par l’évitement de sentiments, de souvenirs ou de désirs qui pourraient faire fuir la figure d’attachement (Slade, 2004). Selon Bowlby (1988), il s’agit d’un évitement au service de la proximité. Le comportement d’attachement ayant pour but de maintenir la proximité, la fonction de cet évitement est de désactiver les sentiments et les idées qui menacent la relation réelle ou perçue. En désactivant ainsi l’attachement (George & West, 2001 ; George & West, sous presse), le patient détourne son attention des souvenirs d’épisodes potentiellement douloureux de la relation avec les soignants, évitant ainsi une menace possible pour sa caractérisation de la relation. Freyd (1996, 2001), utilisant le terme de traumatisme de trahison, a expliqué ces processus de mémoire en les considérant comme adaptatifs. C’est-à-dire l’oubli de certains types d’expériences de trahison, telles que l’abus d’un fournisseur de soins primaires, peut être nécessaire à la survie de l’individu.

La minimisation des expériences négatives est liée à la désactivation. Dans le cas où le patient parle d’un événement traumatique, en particulier un événement lié à l’attachement, la tendance est de minimiser la signification de l’événement ou son impact négatif perçu. Alexander (1992) a noté l' »auto-déception » qui se produit chez ces patients pour tenter de gérer les affects douloureux. Par exemple, au cours d’un entretien sur l’attachement des adultes (AAI), une de ces patientes discutait d’un souvenir d’enfance concernant la mort tragique, précipitée et non dissimulée de sa nourrice, qui l’avait presque exclusivement élevée. En haussant les épaules, elle a déclaré :  » Ce n’était pas grave… « . … question suivante ? » La tendance à minimiser la signification des expériences négatives de la vie peut également être accomplie en mettant une fin positive à une histoire autrement négative, sans trop se rendre compte de l’incohérence de l’histoire globale qui en résulte (Hesse, 1999).

D’autres caractéristiques importantes incluent des traits de caractère tels que la tendance à se percevoir et à se présenter comme forts, normaux, autonomes et indépendants (Bartholomew & Horowitz, 1991 ; Eagle, 1996) ; la tendance à idéaliser un ou les deux parents (Hesse, 1999), de telle sorte que les caractérisations du parent en question apparaissent comme beaucoup plus positives ou élogieuses que les événements rappelés ne le justifient réellement (par ex, « Ma mère était aimante parce qu’elle ne nous donnait la fessée qu’en privé, jamais en public ») ; une tendance à avoir une mémoire faible de l’enfance, de sorte que de grandes périodes de temps ne sont pas comptabilisées ou que les événements traumatiques sont passés sous silence, oubliés, bloqués ou perçus comme inutiles (Alexander et al., 1997 ; Slade, 1999) ; et la tendance à demander une thérapie pour des raisons liées aux symptômes (Dozier & Bates, 2004).

Approche générale : Activation du système d’attachement

Les travaux théoriques et empiriques antérieurs sur la désactivation de l’attachement (p. ex., Berant, Mikulincer et Florian, 2001 ; Edelstein, 2007 ; Edelstein et Gil-lath, 2007 ; Edelstein et Shaver, 2004) ont mis en évidence les conséquences importantes sur la santé et la santé mentale associées à l’évitement défensif et ont indiqué que le processus défensif de désactivation exige beaucoup d’efforts et est susceptible de s’effondrer en cas de stress élevé en général et de détresse liée à l’attachement en particulier. Dans cette section, je propose une approche générale du traitement qui va à l’encontre de la stratégie défensive privilégiée par ces patients, c’est-à-dire une approche qui active le système d’attachement, qui attire l’attention du patient sur les expériences liées à l’attachement et qui remet en question l’évitement défensif. Sans une telle remise en question, le psychothérapeute court le risque de s’associer à des modèles d’adaptation évitants qui peuvent permettre d’éviter la détresse à court terme, mais qui s’avèrent inefficaces à long terme (Bernier & Dozier, 2002).

Trois raisons empiriques justifient une approche thérapeutique générale qui favorise l’activation du système d’attachement. Elles sont présentées ci-après.

Remettre en question la désactivation

Les personnes qui rejettent le système d’attachement déploient des efforts psychologiques considérables pour éviter toute discussion sur les questions menaçantes. Si elles ne sont pas mises au défi, ces questions resteront probablement fermées.

La désactivation, l’une des principales caractéristiques défensives du rejet de l’attachement, a pour but de détourner l’attention de la personne des sentiments, des situations ou des souvenirs qui éveillent le système d’attachement. Il permet à la personne de diminuer, de minimiser ou de dévaloriser l’importance des stimuli d’attachement (George & West, 2001). Des recherches récentes (par exemple, Edelstein, 2007 ; Edelstein & Gillath, 2007 ; Edelstein & Shaver, 2004) portant sur les biais attentionnels examinés dans des conditions expérimentales ont soutenu l’hypothèse selon laquelle les personnes qui rejettent inhibent l’attention sur le matériel négatif et positif lié à l’attachement. Plus important encore, une telle inhibition ne se produit que lorsque les stimuli sont liés à l’attachement, ce qui laisse supposer que les personnes rejetées ont tendance à se concentrer sur le matériel négatif et positif. plus important, cette inhibition ne se produit que lorsque les stimuli sont liés à l’attachement, ce qui suggère que les compétences de régulation de ces personnes sont spécifiques au matériel lié à l’attachement, par opposition au matériel qui suscite un fort affect en général. De plus, Edelstein (2007), Edelstein & Shaver (2004), et Edelstein & Gillath (2007) ont découvert que la tendance de la personne qui rejette les stimuli liés à l’attachement à détourner son attention s’effondre sous l’effet d’une charge cognitive accrue, ce qui démontre que les phases de traitement évitant résultent de l’inhibition laborieuse du matériel lié à l’attachement. En d’autres termes, ces personnes détournent leur attention des questions qui activent le système d’attachement, et la suppression active exige un effort considérable. Des résultats similaires ont été rapportés par Dozier et Kobak (1992), qui ont interrogé les participants sur leurs expériences liées à l’attachement et ont constaté que chez les personnes qui renvoyaient les autres, on observait une augmentation plus importante de la conductance de la peau, ce qui indique des niveaux d’anxiété plus élevés lors de la discussion des expériences liées à l’attachement, malgré la minimisation verbale de toute détresse, ce qui corrobore davantage la notion selon laquelle, pour ces personnes, la suppression du matériel lié à l’attachement est un processus psychologiquement difficile.

En ce qui concerne les psychothérapies individuelles, nous constatons en conséquence que le sujet de l’attachement n’est souvent pas abordé par ces personnes (George & West, sous presse) ou qu’il est abordé de manière à neutraliser l’affect. À moins que le système d’attachement ne soit activé dans le cadre du traitement, l’attachement en tant que sujet de discussion restera probablement fermé ou, comme c’est souvent le cas chez les individus plus brillants et analytiques, la signification affective sous-jacente d’une question donnée restera fermée (Slade, 1999), ce qui rendra impossible la réappréciation ou la restructuration des représentations mentales de soi ou d’autrui. La conséquence serait de tourner indéfiniment autour de sujets inquiétants sans les aborder de manière substantielle. Les chercheurs dans le domaine de la psychothérapie dynamique à court terme ont fait référence aux phobies d’affects comme la peur et l’évitement de ses propres réponses émotionnelles, telles que l’anxiété, la culpabilité, la honte ou la peur du rejet (McCullough, 1998 ; McCullough & Andrews, 2001). Un certain nombre d’études ont soutenu l’idée de se concentrer plus intensément sur les expériences affectives, en démontrant, par exemple, que plus le rapport entre l’affect et les défenses exprimées en session est élevé, plus l’amélioration du résultat est importante (McCullough & Andrews, 2001 ; Taurke, McCul-lough, Winston, Pollack, & Flegenheimer, 1990). En outre, des études neurocognitives récentes (par exemple, Lieberman, Eisenberger, Crockett, Tom, Pfeifer et Way, 2007) ont commencé à soutenir l’idée que l’étiquetage des affects (mettre des mots sur les sentiments) peut jouer un rôle important dans la gestion des expériences émotionnelles négatives. (2)

Avec les patients qui ont des antécédents de traumatismes intrafamiliaux, l’absence d’activation de l’attachement empêche la possibilité d’aider les patients à faire face à des questions importantes mais douloureuses telles que « Si ma mère était vraiment si aimante, pourquoi ne m’a-t-elle pas protégé contre les abus ? ». Ainsi, Bernier et Dozier (2002) ont mis en garde contre la tendance naturelle du thérapeute à répondre à ces patients en allant respectueusement de l’avant, en s’engageant sur des questions superficielles et non menaçantes. Au lieu de cela, ils ont encouragé une position thérapeutique plus stimulante.

Recherche sur la non-complémentarité de l’attachement dans le traitement Relations avec les patients

Les personnes rejetantes semblent mieux réussir en psychothérapie lorsqu’elles sont associées à des cliniciens qui ont tendance à activer davantage l’attachement. Des recherches récentes en psychothérapie ont commencé à élucider la correspondance entre les modèles d’attachement du patient et du thérapeute. Bien que seule une poignée d’études se soient penchées directement sur cette question, certains modèles initiaux commencent à émerger. De plus en plus, ces études ont démontré des effets plus forts lorsque les patients et les thérapeutes ont une position interpersonnelle non complémentaire, ou contrastant avec les attentes du client (Dozier & Tyrrell, 1998). Les études évaluant les modèles d’attachement des adultes dans les dy-ads entre thérapeutes et clients ont commencé à montrer que les thérapeutes et les patients ayant des tendances d’attachement différentes sur la dimension de la préoccupation et du rejet ont une plus grande probabilité de réussite du traitement. Bernier et Dozier (2002) ont indiqué que dans de telles dyades, le style naturel du thérapeute fait qu’il est plus probable qu’il adopte une position interpersonnelle qui va à l’encontre de ce que le client demande, ce qui a pour conséquence de disconfirmer les attentes et les perceptions du patient. Dans une étude (décrite dans Bernier & Dozier, 2002), Bernier, Larose, et Soucy (2001) ont administré l’AAI à des dyades de conseillers dans un cadre universitaire. Ils ont trouvé un soutien à l’hypothèse de non-complémentarité, en utilisant à la fois des mesures objectives et subjectives des résultats, de sorte que, pour les étudiants en voie de renvoi, les jumelages les plus efficaces étaient avec des conseillers qui valorisaient les relations, les liens et l’interdépendance. Dans une étude similaire, Tyrrell, Dozier, Teague et Fallot (1999) ont constaté que pour les patients psychiatriques et leurs gestionnaires de cas – à qui l’on avait administré l’AAI – de meilleurs résultats ont été rapportés pour les dyades non complémentaires. Il est important de noter que les patients considérés comme rejetants travaillaient beaucoup mieux et obtenaient de meilleurs résultats lorsqu’ils étaient jumelés à des cliniciens qui activaient davantage l’attachement.

Il est important de noter que parmi les quelques études menées à ce jour sur les modèles d’attachement dans les dyades de traitement, aucune n’a été réalisée spécifiquement avec des patients traumatisés. L’étude de Tyrrell et al. (1999) s’est intéressée à des patients souffrant de troubles psychiatriques graves, dont beaucoup ont été diagnostiqués comme souffrant à des degrés divers de dépression et de toxicomanie. Cependant, comme l’ont noté Bernier et Dozier (2002), des recherches beaucoup plus approfondies sont nécessaires sur le rôle que joue la non-complémentarité de l’attachement chez le patient et le thérapeute en psychothérapie. Ce qui n’est pas clair non plus à ce stade, c’est l’ensemble des facteurs qui peuvent donner à certains thérapeutes la capacité d’ajuster leur style d’activation de l’attachement, en fonction des besoins particuliers du patient. Dozier et Bates (2004) ont suggéré que les cliniciens ayant un attachement sécurisant sont probablement les mieux placés pour effectuer de tels changements. En effet, Dozier, Cue et Barnett (1994) ont constaté que les cliniciens ayant un attachement sécurisant faisaient preuve de la plus grande flexibilité et étaient les plus susceptibles d’adapter leur style d’intervention afin de fournir des réponses non complémentaires aux patients.

Malgré leurs limites, ces quelques études suggèrent initialement que pour les patients qui sont enclins à se défendre contre la détresse liée à l’attachement en recourant à la désactivation, une meilleure probabilité de réussite peut être trouvée avec un clinicien plus activateur et donc plus susceptible de présenter un défi à l’expérience habituelle des relations du patient. Cette notion est cohérente avec l’opinion de Bowlby (1988) selon laquelle un thérapeute appliquant la théorie de l’attachement fournit les conditions dans lesquelles le patient peut explorer, réévaluer et restructurer les modèles de représentation dominants.

L’effondrement défensif

La stratégie défensive de désactivation, privilégiée par les patients qui rejettent, est susceptible de s’effondrer sous l’effet d’un stress important et est associée à des coûts significatifs en termes de santé et de santé mentale. Ainsi, aider les patients à construire des patrons d’adaptation plus sains peut apporter des bénéfices tangibles et significatifs.

La recherche dans le domaine de la psychopathologie du développement a examiné dans quelle mesure le modèle d’attachement de rejet est associé à un risque de fonctionnement compromis. En ce qui concerne cette question, certains schémas clairs émergent, tandis que d’autres doivent être nuancés. En ce qui concerne la sécurité et l’insécurité, il est largement admis que les personnes ayant un attachement insécurisant, quelle que soit la façon dont l’attachement est mesuré, présentent des niveaux de risque plus élevés de développement de la psychopathologie tout au long de la vie (Muller et al., 2004). Cependant, en comparant les personnes qui rejettent les problèmes avec celles qui sont préoccupées, il semble que cela dépende de facteurs contextuels. Des études portant sur des adultes qui ne suivent pas de traitement ont rapporté que les personnes rejetantes présentaient moins de symptômes de psychopathologie générale, moins de symptômes liés aux traumatismes (Muller, Lemieux, & Sicoli, 2001), et moins de symptômes de dépression que leurs homologues préoccupés (Carnelley, Pietromonaco, Jaffe, 1994 ; Murphy & Bates, 1997). Cependant, dans les échantillons cliniques (Dozier & Lee, 1995), les individus qui rejettent obtiennent des scores plus élevés en matière de symptomatologie que ceux qui sont préoccupés.

Il est possible qu’une partie de l’incohérence dans la littérature sur la psychopathologie soit due à l’effet du contexte sur les défenses de rejet. On pense de plus en plus que les défenses utilisées par les individus qui rejettent deviennent inefficaces lorsqu’ils sont soumis à des niveaux élevés de stress situationnel. Ainsi, la désactivation peut fonctionner adéquatement comme défense lorsque les demandes sont minimes. Cependant, dans des contextes plus exigeants sur le plan psychologique, comme des événements stressants de la vie (p. ex., la maladie), ou pendant des périodes de changement de développement (p. ex., la naissance d’un enfant), les défenses de rejet peuvent devenir inefficaces (Edelstein et Shaver, 2004). Les recherches de Mikulincer et Florian (1998) prouvent que les défenses de rejet s’effondrent en cas de stress. Les modèles d’adaptation désactivants (p. ex., ignorer, prendre de la distance et ne pas chercher de soutien social) étaient liés à des symptômes psychosomatiques subséquents attribuables au stress chez les survivants d’attaques de missiles Scud. Des résultats similaires ont été obtenus dans des études sur les réactions maternelles à la naissance d’un enfant atteint d’une cardiopathie congénitale (Berant et al., 2001) et dans des études de cas cliniques (Sable, 2000).

Conformément aux conclusions sur l’effondrement des défenses dans des conditions de stress élevé, un certain nombre de chercheurs ont constaté des conséquences négatives sur le bien-être au fil du temps (Shedler, Mayman, & Manis, 1993). Des études empiriques en psychopathologie du développement et en psychologie de la santé ont démontré des associations entre des niveaux plus élevés d’évitement et des augmentations ultérieures de la dépression (Edelstein & Gillath, 2007), ainsi que des associations entre la suppression des émotions et le risque de développement de maladies cardiovasculaires (Mauss & Gross, 2004) et d’élévation de la pression artérielle (Jorgensen, Johnson, Kilodziej, & Schreer, 1996). Des recherches récentes menées par Edelstein (2007) ont démontré que chez les personnes qui licencient, l’inhibition active du matériel lié à l’attachement est prédictive d’une augmentation de la psycho-pathologie au fil du temps, ce qui suggère que l’utilisation de l’évitement défensif a des coûts psychologiques à long terme. Dans un examen détaillé, Shedler et al. (1993) ont conclu que le processus d’inhibition des pensées et des sentiments entraîne un travail physiologique qui se traduit à court terme par une réactivité autonome et à long terme par une augmentation des problèmes de santé.

En résumé, les recherches antérieures ont mis en évidence des conséquences physiques et psychologiques significatives associées à l’évitement défensif et ont indiqué que le processus défensif de désactivation est très laborieux et susceptible de s’effondrer face à un stress élevé en général et à une détresse liée à l’attachement en particulier. Les recherches antérieures suggèrent également une approche thérapeutique générale qui va à l’encontre de la stratégie défensive privilégiée par ces patients, à savoir une approche qui remet en question l’évitement défensif et qui, par conséquent, ne confirme pas les attentes et les perceptions du patient. En l’absence d’une telle remise en question, le clinicien court le risque d’être de connivence avec les schémas d’adaptation évitants qui, s’ils permettent d’éviter la détresse à court terme, se révèlent inefficaces à long terme.

Le paradoxe du traitement

On sait maintenant que les traumatismes intrafamiliaux sont associés à une foule de facteurs et de défis psychologiques qui exposent l’individu au risque de développer une psychopathologie tout au long de sa vie (Brière, 1988 ; Muller et al., 2004 ; Stovall-McClough & Cloitre, 2006). Lorsqu’ils viennent en thérapie, les patients traumatisés sont souvent polysymptomatiques. Pourtant, ceux qui sont rejetants de l’attachement ont tendance à être très aidants : rejet, défense et minimisation. Horowitz (1976, 2001) a décrit l’apparence de déni et l’engourdissement émotionnel général qui suivent les événements traumatiques pour beaucoup de ces patients. Malgré la vulnérabilité psychologique qui découle de l’histoire du traumatisme, l’individu déploie d’importants efforts défensifs pour maintenir une image de soi forte, indépendante et normale. Ces facteurs opposés convergent pour placer le patient – et le thérapeute – dans un dilemme. Considérer et parler des événements traumatiques va à l’encontre de l’évitement défensif. Cependant, ne pas reconnaître sa propre histoire va à l’encontre de la réalité. Dans le cadre d’un traitement, les déclarations empathiques reconnaissant combien une expérience traumatique particulière a dû être difficile ou douloureuse pour la personne concernée se heurtent à un déni froid et cavalier (Pearl-man & Courtois, 2005). Mais pour le thérapeute, garder les choses légères serait complice de l’acte de minimiser les événements traumatiques et de ne pas fournir au patient un environnement psychologiquement sûr dans lequel il pourrait explorer ses expériences douloureuses. Les théoriciens du traumatisme ont décrit le contre-transfert qui émerge chez ces patients comme la tendance à s’engager dans un évitement mutuel (Alexander & Anderson, 1994), ce qui soulage à la fois le thérapeute et le patient (Davies & Frawley, 1994).

Par conséquent, ces patients ont des difficultés considérables à s’engager dans le processus de psychothérapie. Ils possèdent une combinaison de caractéristiques qui rendent la thérapie nécessaire mais en même temps très menaçante.

Développement des stratégies d’intervention proposées

Les stratégies de traitement présentées dans les sections qui suivent ont été élaborées au cours de mon travail clinique avec les patients du Trauma Treatment Project de l’Université York, un programme de recherche clinique axé sur le traumatisme intrafamilial et l’attachement en psychothérapie (Muller, 2006, 2007 ; Muller & Bedi, 2006 ; Muller et al., 2004 ; Rosenkranz et al., 2007).

Les patients étaient autodirigés et recherchaient une psychothérapie individuelle pour des problèmes auto-identifiés, des préoccupations symptomatiques. Tous ont rempli une série de tests préliminaires standardisés administrés par téléphone par des assistants de recherche formés et ignorant les objectifs du projet. Les patients étaient invités à l’entretien clinique s’ils répondaient aux critères de la symptomatologie liée au traumatisme et du modèle d’attachement (rejet de l’attachement). Les outils de dépistage comprenaient la Trauma Symptom Checklist-40 (Briere & Runtz, 1989 ; Elliot & Briere, 1992) et le Reciprocal Attachment Questionnaire (West & Sheldon-Keller, 1994). Les patients potentiels n’étaient pas informés des objectifs de ce projet ni des critères de sélection. Les antécédents de traumatisme intrafamilial (abus physique, sexuel ou psychologique, exposition à la violence domestique ou décès précoce d’une figure d’attachement) et le modèle d’attachement rejetant devaient être clairement confirmés lors d’un entretien clinique ultérieur pour que l’inclusion se poursuive. Une fois le consentement obtenu, l’entretien initial et les séances de traitement ont été enregistrés sur vidéo.

La psychothérapie a été menée par un psycholo-giste clinique expérimenté et formé à la psychologie (moi-même) au cours d’une période de 3 ans sur 15 patients. Le nombre moyen et médian de séances était de 15,4 et 14, respectivement, et variait de 6 à 30. Les participants comprenaient 8 hommes et 7 femmes (âge moyen et médian = 34,5 et 36,5 ans, respectivement). Les séances ont eu lieu à la clinique du projet, une fois par semaine ou toutes les deux semaines, selon la préférence du patient et les limitations pratiques.

Stratégies d’intervention

Comme nous l’avons décrit précédemment, il existe une littérature limitée sur les interventions spécifiques pour travailler avec des patients victimes de traumatismes intrafamiliaux caractérisés par des schémas d’attachement dissociés. Les quelques articles existants examinent le rôle de l’attachement dans la psychothérapie de ces patients (Alexander & Anderson, 1994 ; Pearlman & Courtois, 2005 ; Sable, 2000 ; Slade, 2004). Cependant, ces articles se concentrent plus largement sur la manière dont les différents modèles d’attachement se développent au cours du traitement de ces patients. Ainsi, l’accent mis sur ces études antérieures tend à être moins spécifique en ce qui concerne les recommandations de traitement particulières. Le reste de cet article se concentre donc sur des stratégies spécifiques pour le traitement de cette population difficile.

S’attaquer à l’identité « Je ne suis pas une victime ».

L’un des défis du travail avec cette population est lié au fort contraste entre les événements traumatiques qui ont ostensiblement touché la vie de ces personnes et la façon dont elles se perçoivent habituellement. Le langage couramment utilisé pour désigner les traumatismes est très rébarbatif. Le traumatisme, l’abus et la victime évoquent tous des images de faiblesse et de vulnérabilité, et les états affectifs associés au traumatisme, comme le chagrin, la déception, le désespoir et l’ambivalence, sont très inconfortables et ne correspondent pas à l’identité dominante que ces patients s’efforcent de construire.

Pour maintenir ces deux mondes séparés, il faut diviser les informations en deux histoires distinctes. Une telle déconnexion cognitive (George & West, 2001, sous presse) maintient un aspect très réel et important de la vie de ces personnes séparé et non examiné (Chu, Frey, Ganzel, & Matthews, 1999). Par conséquent, lorsqu’on les interroge sur les souvenirs d’événements traumatiques, les histoires sont racontées sous une forme très déformée (Freyd, 2001). Il est fréquent que ces histoires soient racontées sous la forme d’anecdotes légères et humoristiques.

Prenons l’exemple d’un extrait de l’AAI d’un banquier d’affaires prospère de 36 ans, présentant des symptômes d’hyperphagie et de purge chroniques qui persistent depuis le début de l’adolescence. Ici, le patient décrit la discipline dans sa famille d’origine.

Je pense qu’une fois, nous avions 6 ans, ou quelque chose comme ça, ou j’ai 8 ans et ma sœur en a 10, ou peu importe. Nous jouions dans le salon, et, comme je suppose, nous faisions du catch ou autre. On sautait sur le canapé, et on a renversé une lampe, et tout le reste, et on essayait de tout nettoyer rapidement avant que mon père n’arrive. Mais il est arrivé, et il était furieux. Alors il a enlevé sa ceinture. Et on a tous reçu une fessée… Je ne sais pas combien de fois. . . mais ça ne faisait pas vraiment mal. Et puis on est allés dans le jardin. Et on en a ri et ri parce qu’on avait des bonbons fourrés dans nos poches arrière, alors ça n’a même pas fait mal. Donc ce n’était pas vraiment effrayant ou autre… pour moi. On a juste pensé que c’était drôle.

Dans les premières phases de la thérapie, les souvenirs traumatiques ont été rappelés sous une forme très déformée, et le patient n’a pas du tout critiqué le choix de la discipline parentale, travaillant très dur pour faire comprendre au clinicien que le parent en question était à tous égards irréprochable, et même très admirable. Ironiquement, non seulement ces patients font des efforts pour supprimer les histoires douloureuses et leurs significations émotionnelles, mais beaucoup d’entre eux communiquent également des attitudes ouvertement dures envers les autres victimes, y compris une forte tendance à blâmer les victimes (Muller, Caldwell, & Hunter, 1994), lorsqu’ils apprennent les expériences d’abus des autres. Cela se traduit par une idéologie qui rejette la cause psychologique et suppose que les victimes devraient simplement s’en remettre. Le langage manifestement dur utilisé en référence aux autres victimes amène le clinicien à se demander à quel point l’autocritique serait sévère si le patient se considérait comme une victime. En conservant une image de force et de normalité (par opposition à celle d’une victime), le patient peut se protéger à la fois de la vulnérabilité liée au fait d’avoir été victime et des critiques qui peuvent lui être adressées pour tout rôle qu’il aurait pu jouer dans sa victimisation. De manière tout aussi convaincante, ils protègent la relation d’attachement représentée de la déstabilisation qu’elle subirait si l’individu se voyait comme la victime du parent qu’il idéalise (Davies & Frawley, 1994 ; Fairbairn, 1943/1990).

Dans le travail avec ces patients, il est généralement irréaliste d’essayer de concilier rapidement des scénarios divergents. Les tentatives pour les amener à faire face à la réalité découlant des événements liés au traumatisme risquent de tomber à plat (Sable, 2000), tout comme les tentatives visant à imposer à l’individu l’étiquette de survivant du traumatisme ou un langage lié à la victime. Ces patients rejetteront manifestement les étiquettes d’abus ou de victime et rejetteront rapidement la thérapie comme n’étant pas pertinente pour eux.

Au lieu de cela, le clinicien peut remarquer et exprimer son intérêt pour les divergences narratives trouvées dans les histoires personnelles du patient, c’est-à-dire attirer l’attention sur les façons dont différents éléments des histoires ne concordent pas. Le clinicien peut adopter une position d’exploration curieuse (Pearlman & Courtois, 2005), en demandant au patient ce qu’il fait de ces incohérences apparentes. Bien que le patient tente de séparer l’image qu’il a de sa force et ses expériences de vulnérabilité, le clinicien s’enquiert néanmoins de la manière dont elles peuvent s’articuler, par exemple : « Je remarque que vous avez décrit plus tôt avoir eu une enfance « tout à fait normale » ; ceci [par exemple, l’événement traumatique] en est-il un exemple, ou est-ce différent d’une certaine manière ? » ou, avec le patient qui rit en racontant ses expériences d’abus, « En racontant cette histoire, vous aviez l’air de trouver cela très drôle. Est-ce la seule chose que vous ressentiez ? » Cette question peut être suivie de « Qui dans votre famille trouve cette histoire la plus ou la moins drôle ? ». L’examen de ces divergences narratives permet de construire des nuances de gris dans la compréhension que le patient a de sa propre histoire et ouvre la porte à l’examen des expériences et des sentiments qui sont inconfortables et fermés.

Enfin, il est important de maintenir une pression douce mais cohérente pour aider la personne à rester concentrée. Le clinicien résiste à la tentation de sauver (Pearlman & Saakvitne, 1995) le patient de l’anxiété que suscite le matériel difficile lié à l’attachement. Lorsque le patient répond de nouveau par « Je ne sais pas ; je n’y ai jamais pensé auparavant » et qu’il fixe le clinicien ou cherche inconfortablement une distraction, au lieu de le secourir avec une autre question, le clinicien lui demande de prendre son temps et d’y penser maintenant, même si c’est la première fois qu’il y pense. Cette demande est ensuite suivie d’une période de silence attentif et engagé. Une telle approche nuit à la désactivation et est donc vécue comme un véritable défi.

Utiliser les symptômes comme facteurs de motivation

Pour ces patients, la décision d’entamer une psychothérapie est souvent liée à une période d’effondrement défensif (Pearlman & Courtois, 2005), où les ressources d’adaptation sont surexploitées (Sable, 2000). Au départ, la présence de symptômes et le désir de les faire disparaître peuvent être très motivants et susciter l’adhésion à la thérapie. Cependant, dès le début du traitement, il est important d’aider le patient à évoluer vers une position dans laquelle la psychothérapie commence à être importante pour lui à un niveau plus profond (West, Sheldon, & Reiffer, 1989), une position dans laquelle la personne commence à ressentir un lien plus significatif avec le processus. Si la motivation de la personne pour la psychothérapie reste au niveau du simple soulagement des symptômes, elle peut être désillusionnée par le processus et mettre fin au traitement prématurément.

Pour résoudre ce problème, le thérapeute peut utiliser la présentation des symptômes pour aider ces patients à trouver un lien beaucoup plus significatif avec la psychothérapie. L’un des moyens consiste à établir un lien entre les symptômes et les problèmes liés à l’attachement. Le thérapeute peut poser des questions sur les thèmes relationnels dans le schéma initial de présentation des symptômes. Ce faisant, il aide le patient à transformer les problèmes et les objectifs liés aux symptômes en problèmes liés à l’attachement. Par exemple, l’individu qui se permet de passer d’une vision du problème comme étant la dépression et la solitude à une vision comme étant l’auto-isolement ou le fait de garder les gens à distance est beaucoup plus susceptible de trouver la psychothérapie significative.

Une de ces patientes, qui s’était adressée d’elle-même à la psychothérapie pour dépression et solitude, s’est présentée à l’une de ses premières séances, furieuse que son nouveau petit ami l’accuse d’être « follement indépendante ». Bien que sur la défensive au début, elle a rapidement reconnu que c’était effectivement un problème pour elle. En fait, elle a avoué qu’elle se sentait souvent « étouffée » et « accrochée » par son petit ami, le seul partenaire romantique de son histoire qui ne l’ait jamais maltraitée physiquement. Avec le temps, elle en est venue à considérer sa dépression comme étroitement liée à une « indépendance folle » et a décidé de réorienter sa psychothérapie pour mieux comprendre ce schéma répétitif dans sa vie.

Les symptômes peuvent être utilisés avec cette population comme un moyen productif de susciter un intérêt initial pour la thérapie. Mais un lien significatif ultérieur entre les symptômes et l’expérience liée à l’attachement peut rendre l’engagement continu dans la thérapie psychothérapeutique d’autant plus convaincant.

Outre la détresse causée par les symptômes en soi, il existe une certaine blessure émotionnelle qui accompagne le fait d’être devenu symptomatique, un processus que j’appelle ici la désillusion de rejet. Ce terme renvoie à l’idée que lorsque ces patients deviennent symptomatiques, ils peuvent éprouver un profond sentiment de désillusion. Comme l’explique en détail la littérature clinique et expérimentale (par exemple, Berant et al., 2001 ; Edelstein, 2007 ; Edelstein & Gillath, 2007 ; Mul-ler, 2006, 2007), ces personnes sont capables de faire face efficacement aux vicissitudes de la vie tant que la détresse liée à l’attachement est maintenue au minimum. Mais lorsque les défenses ne fonctionnent plus efficacement et qu’elles deviennent symptomatiques, elles sont choquées de ne plus pouvoir tenir le coup comme avant et se demandent : « Pourquoi ne suis-je plus capable de gérer les choses ? ». Leur état symptomatique actuel ne correspond pas à l’image qu’ils se sont donnée d’eux-mêmes. Ils deviennent donc désillusionnés. Une patiente l’a exprimé très succinctement, après une tentative de suicide hors de son caractère. Tout en forçant un large sourire, les yeux pleins de larmes, elle a insisté : « Mais je suis une personne heureuse ! Alors… pourquoi est-ce que je pleure tout le temps ? ».

Ce sentiment de désillusion est très pénible. Cependant, le thérapeute peut établir un lien avec le patient en remarquant et en soulignant la désillusion et en s’alliant à la motivation du patient pour comprendre pourquoi il se sent soudainement bien pire qu’avant. Étant donné leur tendance à la compétence et à l’autonomie, ces patients se sentent très déçus d’être devenus symptomatiques. Ils éprouvent un sentiment d’échec et de honte d’être tombés en panne, ou une colère auto-dirigée d’être si nécessiteux, ainsi qu’un désir de trouver comment se protéger pour ne pas tomber en panne à l’avenir. Une telle émotion peut être très motivante, et le thérapeute peut s’allier au patient, en utilisant son sentiment de désillusion comme une force de motivation au service de la thérapie.

Pour l’une de ces patientes, qui se considérait comme « dure et pondérée », les sentiments ingérables qu’elle éprouvait à l’égard d’une consommation excessive d’alcool pendant trois mois, inexplicable et hors de son caractère, lui ont fait éprouver un sentiment d’indignation et de colère envers elle-même et l’ont incitée à suivre une thérapie.

En établissant un lien avec le patient autour du sentiment de désillusion et en s’alliant à la motivation du patient pour comprendre pourquoi il se sent soudainement bien pire qu’avant, le clinicien peut demander et écouter la signification attachée aux symptômes, et lorsque ces significations suggèrent des thèmes de vulnérabilité, elles sont soulignées, interrogées et examinées. Une partie de la raison pour laquelle ces patients se sentent désillusionnés semble être due à une conscience douloureuse de leur propre vulnérabilité. Les aider à mieux accepter ces vulnérabilités (Sable, 2000) est une partie importante du processus de traitement.

Par exemple, prenons le cas d’un patient qui déclare que le mot « mollesse » est le mot qu’il utilise pour décrire la signification de la dépression pour lui. Ce mot peut être mis en contraste avec la toile de fond habituelle du patient, disons sa force autoproclamée. Le thérapeute et le patient peuvent alors réfléchir à cette vulnérabilité. Le clinicien s’enquiert de son histoire dans la vie du patient. « A quand remonte la première fois où vous avez montré à quelqu’un votre côté mou ? » « Dans les rares occasions où cela s’est produit, comment vos parents ont-ils réagi à une telle mollesse de votre part ? » « Comment avez-vous réagi à la mollesse des autres ? » « Comment se fait-il que votre sœur ait eu l’opportunité d’être sans colonne vertébrale, et que vous ayez dû garder votre colonne vertébrale si forte ? ». Les réponses spécifiques aux questions sont moins importantes que le processus de réflexion sur soi. Pour ces patients, le fait de reconnaître les sentiments liés au fait d’être devenu symptomatique et de les relier à d’autres expériences de vulnérabilité permet d’aider à intégrer une vision beaucoup plus texturée et réaliste de soi, une vision dans laquelle les histoires de force et de faiblesse, d’indépendance et d’absence de colonne vertébrale peuvent coexister.

Il convient de noter que le processus d’examen des thèmes suggérant la vulnérabilité peut susciter des sentiments tels que la colère envers le thérapeute, surtout au début du traitement. Après tout, l’attention de l’individu est tournée vers des besoins émotionnels inconfortables. Cependant, ces réactions de transfert peuvent également être l’occasion (West et al., 1989) d’explorer l’expérience de la vulnérabilité et de la faiblesse en présence d’une personne importante. (3) L’expression de la vulnérabilité est susceptible de se répéter au cours du traitement car la vulnérabilité est une condition préalable à l’intimité.

Écouter, remarquer et utiliser l’ambivalence

L’un des défis du travail avec cette population est de déterminer ce qu’il faut faire face à la réticence du patient à affronter des événements traumatiques personnels. Même dans le cas d’un abus ou d’une négligence parentale grave, il y a une tendance à idéaliser l’un ou les deux parents et à peindre des portraits de la concurrence parentale qui ne sont pas soutenus par les faits des histoires du patient (Hesse, 1999), laissant le thérapeute avec l’impression que la personne se trompe elle-même. Ces patients mini-miseront (Slade, 1999) les événements traumatiques pour les rendre plus appropriés socialement ; ils donneront une tournure positive aux histoires de traumatisme pour que tout se termine bien à la fin ; ou ils déformeront les faits de leurs propres expériences vécues (Dozier & Bates, 2004). Mais certaines choses sont difficiles à éviter indéfiniment.

La nature même du traumatisme intrafamilial est telle qu’avec le temps, les pensées et les sentiments qui y sont associés ne peuvent que se déclencher (Wilson & Lindy, 1994). Horowitz (1976, 2001) a déclaré que le fait d’éviter les pensées relatives aux événements traumatiques peut alterner avec des répétitions intrusives dans différentes relations. Lorsque des changements de vie fondés sur l’attachement se produisent, ils peuvent servir à déstabiliser la suppression du matériel traumatique. Il peut s’agir de pertes réelles ou perçues, de maladies, de crises familiales ou de changements importants dans le développement mental (par exemple, l’anticipation de devenir parent ou de se marier). Parfois, les pensées et les sentiments liés à un traumatisme peuvent être déclenchés par des facteurs externes qui peuvent inclure, par exemple, l’exposition à du matériel lié à un traumatisme dans diverses formes de culture populaire.

Lorsque des changements pertinents dans la vie déclenchent des pensées et des sentiments liés à un traumatisme, le patient peut présenter des signes d’ambivalence, et le thérapeute peut avoir l’impression que, d’une part, le patient veut ou doit discuter de ses expériences traumatiques, mais que, d’autre part, il s’abstient de le faire par anxiété ou par peur. Ces moments d’ambivalence naturelle peuvent servir de fenêtre d’opportunité pour faire avancer la thérapie.

L’une de ces patientes, qui présentait des difficultés sexuelles et une infertilité, a décrit les années d’abus sexuels commis par son frère aîné comme étant « sans importance », car elle avait « réglé le problème il y a longtemps ». Lorsque je lui ai demandé pourquoi elle en parlait si elle estimait que ce n’était pas pertinent, elle a haussé les épaules : « Je ne sais pas. Ça doit être toute l’Oprah Winfrey que je regarde », faisant référence en plaisantant aux abus sexuels comme sujet de discussion permanent dans cette émission de télévision. Après cela, elle a rapidement changé de sujet. Pendant plusieurs mois, elle s’est abstenue de toute discussion sur l’abus, se concentrant plutôt sur son trouble panique et son manque d’organisation au travail. Néanmoins, elle est revenue sur le sujet lors de la séance qui a suivi son 40e anniversaire, lorsqu’une amie lui a dit que, depuis qu’elle avait 40 ans, sa difficulté à devenir enceinte était peut-être une condition permanente. Lors d’une de ses séances les plus émouvantes, elle m’a avoué que si elle pouvait devenir mère sans avoir à supporter le sexe, elle le ferait, après quoi elle m’a demandé si je pensais que ce problème sexuel avait quelque chose à voir avec les années d’abus sexuels que son frère lui avait fait subir. Je lui ai répondu par un simple « Je ne sais pas… qu’en pensez-vous ? ». Sa réponse a été tout à fait frappante, exprimant des sentiments liés à son histoire d’abus qui sont apparus comme beaucoup plus authentiques que tout ce qu’elle avait exprimé auparavant. Elle a reconnu, par exemple, que ses parents n’avaient pas réagi à la violence qui se poursuivait, l’ignorant le plus souvent. Cet aveu lui faisait terriblement peur, car il l’obligeait à affronter sa tendance habituelle à idéaliser sa relation d’enfance avec ses parents. Néanmoins, c’est devenu un élément auquel je pouvais faire référence, lui demander d’établir des liens et l’encourager à s’étendre sur ce sujet lors des séances suivantes. Dans ce cas, la menace de la perte de la maternité a en partie servi à mobiliser la patiente vers une plus grande réflexion sur elle-même. Pendant les périodes de changement basé sur l’attachement et de transition psychologique, les défenses peuvent devenir moins rigides, et ces personnes peuvent présenter des signes d’ambivalence naturelle, ouvrant ainsi une opportunité dans la thérapie.

L’autre facette de l’ambivalence est la pièce que le clinicien apporte, c’est-à-dire la mesure dans laquelle le thérapeute tourne sa propre attention vers le matériel lié au traumatisme lorsqu’il se présente (Dalenberg, 2000). Les théoriciens précédents ont décrit le contre-transfert avec de tels patients comme la tendance à s’engager dans un « évitement mutuel » (Alex-ander & Anderson, 1994), qui procure un soulagement à la fois au patient et au thérapeute (Davies & Frawley, 1994). Lorsque les références au traumatisme apparaissent, elles le font de manière minimisante, vague, contradictoire ou superficielle. Le thérapeute doit décider s’il va se concentrer sur ces références, chercher à les clarifier ou à les embellir, montrer un intérêt particulier pour ce matériel, revenir sur des références au traumatisme faites des mois auparavant, faire de ce matériel un point central du traitement même si le patient ne le considère pas comme nécessaire au départ, etc.

Dans un tel cas, le thérapeute se retrouve avec l’ambivalence que le patient ne peut tolérer. La tentation est grande pour le clinicien de résoudre ce problème en allant dans le sens de ce que le patient demande ostensiblement (Bernier & Dozier, 2002). Lorsque le patient minimise l’ampleur du traumatisme, le thérapeute est poussé à faire de même. Lorsque le patient rejette les questions du thérapeute concernant le traumatisme, le thérapeute s’adapte. De tels patients peuvent répondre aux questions sur les sentiments liés au traumatisme en les rejetant d’emblée, en minimisant ou en riant des observations du thérapeute, ou en utilisant des défenses telles que l’inintellectualisation pour atténuer l’intensité des commentaires du thérapeute. En réponse, le clinicien peut réagir (Mills, 2005 ; Pearlman & Courtois, 2005)

L’autre facette de l’ambivalence est la pièce que le clinicien apporte, c’est-à-dire la mesure dans laquelle le thérapeute tourne sa propre attention vers le matériel lié au traumatisme lorsqu’il se présente (Dalen-berg, 2000). Les théoriciens précédents ont décrit le contre-transfert avec de tels patients comme la ten-dence à s’engager dans un « évitement mutuel » (Alex-ander & Anderson, 1994), qui procure un soulagement à la fois au patient et au thérapeute (Davies & Frawley, 1994). Lorsque les références au traumatisme apparaissent, elles le font de manière minimisante, vague, contradictoire ou superficielle. Le thérapeute doit décider s’il va se concentrer sur ces références, chercher à les clarifier ou à les embellir, montrer un intérêt particulier pour ce matériel, revenir sur des références au traumatisme faites des mois auparavant, faire de ce matériel un point central du traitement même si le patient ne le considère pas comme nécessaire au départ, etc.

Dans un tel cas, le thérapeute se retrouve avec l’ambivalence que le patient ne peut tolérer. La tentation est grande pour le clinicien de résoudre ce problème en allant dans le sens de ce que le patient demande ostensiblement (Bernier & Dozier, 2002). Lorsque le patient minimise l’ampleur du traumatisme, le thérapeute est poussé à faire de même. Lorsque le patient rejette les questions du thérapeute concernant le traumatisme, le thérapeute s’adapte. De tels patients peuvent répondre aux questions sur les sentiments liés au traumatisme en les rejetant d’emblée, en minimisant ou en riant des observations du thérapeute, ou en utilisant des défenses telles que l’inintellectualisation pour atténuer l’intensité des commentaires du thérapeute. En réponse, le clinicien peut réagir (Mills, 2005 ; Pearlman & Courtois, 2005) à un tel rejet ou à une telle minimisation avec une variété d’émotions (par exemple, la frustration, l’irritation, la douleur ou la déception), avec différentes réponses du thérapeute selon l’histoire personnelle et le modèle d’attachement du clinicien (Dozier & Tyrrell, 1998 ; Gelso & Hayes, 1998 ; Mohr, Gelso, & Hill, 2005). Avec le temps, le clinicien peut s’accommoder du patient par le biais de la collusion (Wilson & Lindy, 1994), de sorte que le sujet du traumatisme devient indicible ou sévèrement dilué.

Le défi auquel est confronté le thérapeute est de tenter activement de tourner son attention vers le matériel lié au traumatisme, de l’écouter, de le remarquer, de poser des questions à ce sujet, et de faciliter plutôt que d’éviter ces sujets douloureux (Slade, 1999). Sinon, le risque est de reproduire la réaction de rejet du parent qui réagit aux révélations d’abus de l’enfant en minimisant leur importance.

Poser des questions stimulantes sur les thèmes de la prise en charge et de la protection

Bowlby (1980, 1988) considérait que la tendance à former des relations d’attachement représentait une valeur de survie chez les humains. Il a conçu le système comportemental d’attachement comme un système biologique orienté vers la recherche de protection et le maintien de la proximité de la figure d’attachement en réponse à une menace ou un danger réel ou perçu. En examinant le concept éthologique des systèmes comportementaux, George et Solomon (1999) et Hinde (1982) ont indiqué que le système d’attachement n’est qu’un des nombreux systèmes comportementaux qui ont évolué pour favoriser la survie et que le comportement est le produit de l’interaction entre différents systèmes comportementaux. Le système comportemental de soins fonctionne de concert avec le système d’attachement. George et Solomon ont détaillé la réciprocité entre l’attachement et la prestation de soins, notant que l’objectif du comportement d’attachement est de rechercher la protection. En complément, l’objectif du système comportemental de l’aidant est de fournir une protection. Des signaux internes et externes similaires associés à la peur et au danger activent à la fois le système d’attachement et le système de soins. Comme pour le système d’attachement, les représentations mentales de l’aide aux personnes varient d’un individu à l’autre. Lorsque le système de soins est activé, l’individu fait appel à une série de comportements dont le but est d’assurer la protection de l’enfant (George & Solomon, 1999).

Le lien psychologique entre l’attachement et le caregiving semble être stratégiquement utile en thérapie. Avec la population actuelle, l’activation des représentations mentales du caregiving et le questionnement autour des thèmes de la protection d’autrui peuvent être cliniquement productifs. Le raisonnement est que pour ces patients, cette approche est souvent très motivante. Elle engage des idées qui sont actives plutôt que passives (Weiss, 1986), des idées qui sont orientées vers l’avenir et des idées qui sont liées au fait de faire plutôt que d’être fait à. L’ori- gine de victime, si détestable pour ces patients, suppose la passivité. En revanche, la protection des autres reflète la capacité d’agir (George & West, 2001) et le désir d’améliorer les choses. Comme nous l’avons présenté précédemment, ces patients ont d’énormes difficultés à s’engager dans une critique honnête de leurs propres parents. Au lieu de cela, ils nient les sentiments de rejet ou de vulnérabilité et minimisent l’échec de leurs propres parents à fournir une protection adéquate. Néanmoins, ils sont plus enclins à s’engager dans une discussion concernant la protection des autres, tels que les partenaires romantiques, leurs propres enfants (Slade, 2004), ou leurs futurs enfants imaginaires.

Bien sûr, cela ne veut pas dire que ces patients sont réellement protecteurs envers leurs propres enfants ou qu’ils fournissent des soins adéquats dans leur comportement réel. En fait, il est bien connu que le rejet de l’attachement chez les parents représente un facteur de risque d’attachement insécurisant chez les enfants (Hesse, 1999). Il s’agit plutôt de dire que dans le contexte psychothérapeutique, l’acte de penser à protéger les autres est un acte dans lequel ces patients sont prêts à s’engager, et le font beaucoup plus facilement que l’acte de penser à leur propre protection ratée.

Par exemple, un patient qui avait été abusé physiquement et psychologiquement par sa mère malade mentale est venu en thérapie, incapable de s’engager avec l’une de ses trois petites amies, avec lesquelles il avait engendré au moins un enfant chacune. Il était brillant, mais superficiel sur le plan émotionnel, et ne comprenait guère les sentiments des autres. Bien qu’il ne soit pas conscient des enfants et de leurs motivations psycho-logiques, il se considérait comme un bon père qui subvenait à ses besoins financiers. Salarié en tant qu’ambulancier, il avait réussi à rembourser une partie des trois hypothèques sur les trois maisons qu’il occupait en alternance pendant la semaine pour être avec ses différentes familles. Habituellement calme, ses séances les plus émouvantes ont lieu dans les mois qui suivent l’abandon de son fils de 8 ans, Matthew, par sa mère. Bien qu’il ait d’abord réagi principalement à la crise et aux facteurs situationnels (par exemple, en demandant l’aide de sa sœur), il en est venu, au fil des mois, à parler de Matthew plus souvent qu’à son tour. Il s’est mis à se préoccuper du bien-être de Matthew, s’efforçant de le protéger à la maison et à l’école. En fait, de manière inhabituelle, il s’est mis visiblement en colère lors d’une réunion parents-enseignants lorsqu’on lui a dit que Matthew pouvait avoir un trouble de l’apprentissage, ressentant un besoin incontrôlable de le protéger d’un tel destin.

Du point de vue de la stratégie de traitement, une fois que les représentations mentales de la prise en charge ont été activées et que le discours sur l’acte de protéger les autres a été ouvert, ces patients peuvent plus facilement tolérer l’activation du système d’attachement, et l’idée de regarder vers l’intérieur s’adoucit. Le thérapeute peut maintenant s’interroger sur les similitudes ou les différences entre les expériences de protection d’autrui du patient et les expériences de protection (ou non) dans l’enfance. Dans le cas présenté ci-dessus, la discussion sur la protection de Matthew par le patient a permis d’établir de nombreux liens fructueux avec sa propre histoire, à savoir l’identification du patient à Matthew, son propre sentiment d’abandon dans l’enfance lorsque sa mère était hospitalisée en psychiatrie, et sa culpabilité pour ne pas avoir protégé Matthew de manière adéquate. Une fois que le patient a pu dire que son fils Matthew se sentait « le cœur brisé » et qu’il souhaitait remédier à cette situation, il a pu admettre plus librement les moments de sa propre enfance où il souhaitait, plus que tout, faire disparaître à jamais ce sentiment de cœur brisé.

Conclusion et commentaire

Bien que le travail avec de tels patients puisse être très difficile, la psychothérapie peut aider en fournissant des opportunités de réévaluation productive si le clinicien aborde les patrons d’attachement et défie l’évitement défensif. Le traumatisme intrafamilial se développe dans un climat d’attachement perturbé et agit de manière à perturber davantage l’attachement. Grâce à un processus psychothérapeutique qui met l’accent sur ces attachements perturbés et leurs significations émotionnelles, le thérapeute fournit un environnement propice à l’exploration en toute sécurité de questions qui, jusqu’à présent, étaient bien trop menaçantes pour être examinées.

Il est important de reconnaître que lorsque ces patients commencent un traitement, il existe une vulnérabilité profondément enracinée, une blessure cachée et un sentiment sous-jacent d’impuissance. Il est important de reconnaître que lorsque ces patients commencent un traitement, ils présentent une vulnérabilité profondément ancrée, une blessure cachée et un désir sous-jacent d’amour et d’attention (Sable, 1992, 2000, 2004), tout autant qu’une minimisation des expériences traumatiques et une insistance sur l’indépendance et l’autosuffisance. Bien qu’ils aient passé de nombreuses années à détourner leur attention des conséquences de leur propre histoire difficile, cette stratégie n’est plus efficace. Le défi du traitement consiste donc à aider ces patients à trouver un moyen de raconter une histoire trop douloureuse pour être dite, mais trop impérieuse pour être ignorée.

Notes

(1) – En examinant la question du traitement des patients traumatisés ayant des schémas d’attachement rejetants, il convient de noter qu’il existe en fait très peu de recherches examinant la prévalence de différents schémas d’attachement chez les personnes ayant des antécédents de traumatisme intrafamilial. Les recherches de Stovall-McClough et Cloitre (2006) ont porté sur un groupe de 60 femmes ayant subi des abus durant leur enfance et ont révélé qu’entre 10 % et 23,3 % (en fonction de l’étendue de la symptomatologie post-traumatique) étaient classés dans la catégorie primaire de l’AAI, à savoir le rejet. En comparaison, la recherche méta-analytique de van IJzendoorn et Bakermans-Kranenburg (1996), qui a examiné les classifications AAI dans des échantillons cliniques et non cliniques, a estimé que le groupe de rejet était d’environ 15% pour les échantillons non cliniques et de 26% pour les échantillons cliniques hétérogènes.

(2) – Les études de neuro-imagerie ont commencé à suggérer une voie neurocognitive possible pour le processus par lequel l’expression des affects (mettre des mots sur les sentiments) peut aider à gérer les expériences émotionnelles négatives. Une étude d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle réalisée par Lieberman et al. (2007) a indiqué que l’étiquetage de l’affect, comparé à d’autres formes d’encodage, diminuait la réponse de l’amygdale et d’autres régions limbiques aux images émotionnelles négatives. Plus précisément, les résultats suggèrent que l’étiquetage de l’affect peut diminuer la réactivité émotionnelle le long d’une voie allant du cortex préfrontal ventrolatéral droit au cortex préfrontal médian et à l’amygdale (Lieberman et al., 2007). 

(3) – Récemment, Wallin (2007) a plaidé en faveur de la mise à disposition de ces patients de la propre expérience du thérapeute dans la relation parce qu’une telle auto-divulgation est censée fournir une voie vers  » des sentiments, des pensées et des souvenirs autrement inaccessibles  » (Wallin, 2007, p. 213). Dans le contexte d’une relation thérapeutique bien développée, une telle approche peut avoir l’ad-vantage de donner lieu à un climat thérapeutique dans lequel la vulnérabilité est considérée comme plus acceptable en présence d’un autre parce que le thérapeute lui-même prend un risque, ce qui rend moins menaçant pour le patient de faire de même. Cependant, une telle approche peut aussi avoir pour conséquence involontaire d’attiser à la fois le mépris défensif du patient pour les vulnérabilités des autres et les angoisses concernant la capacité du thérapeute à être suffisamment fort pour s’y fier. La force de la relation thérapeutique jouerait probablement un rôle central dans l’efficacité d’une telle intervention. 

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En savoir plus

Formation(s) : Relation thérapeutique – Stratégies relationnelles pour traiter les patients souffrant de traumas difficiles

Dossier(s) : La relation thérapeutique en EMDR (publication en janvier 2022)