Interventions de faible intensité et thérapie EMDR

Un article Interventions de faible intensité et thérapie EMDR, de Louise Maxfield, publié  dans le Journal of EMDR Practice and Research.

Article publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – accès payant

Accès libre pour les membres de l’association EMDR France / EMDR Europe 

Résumé 

Contrairement au traitement de haute intensité, dans lequel les patients ont un contact direct avec un spécialiste de la santé mentale, les patients en traitement de faible intensité ont peu ou pas de contact avec un spécialiste. 

Au lieu de cela, leur traitement est généralement fourni par des procédures d’auto-assistance, qui sont fournies via des programmes informatiques (guidés), des livres ou des applications « mHealth ». D’autres traitements parfois considérés comme de faible intensité sont les traitements brefs, la thérapie de groupe et les interventions dispensées par des non-spécialistes. 

Les avantages comprennent l’efficacité, l’accessibilité, l’efficience et l’abordabilité. 

Les préoccupations liées à la sécurité, à l’engagement et à l’adhésion aux programmes d’auto-assistance peuvent être résolues par des conseils (asynchrones) de thérapeute. 

Cet article décrit les traitements de faible intensité et leur pertinence pour la thérapie de désensibilisation et de retraitement des mouvements oculaires (EMDR). 

Des centaines d’essais contrôlés randomisés (ECR) ont montré que les interventions d’auto-assistance étaient efficaces, beaucoup produisant le même niveau de résultats que la procédure traditionnelle en face-à-face. 

La thérapie cognitivo-comportementale d’auto-assistance guidée est recommandée pour le traitement du trouble de stress post-traumatique dans les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence et de l’International Society of Traumatic Stress Studies. 

Seuls trois ECR d’auto-assistance en EMDR ont été menés. 

Cet auteur préconise de reconceptualiser la thérapie de groupe EMDR en tant que « thérapie d’auto-assistance guidée EMDR », car il s’agit d’un traitement hautement manuel et fortement scénarisé dans lequel le patient travaille de manière indépendante sur son propre matériel. 

À cet égard, il offre un excellent modèle pour le développement futur d’interventions EMDR efficaces de faible intensité. 

Le développement d’interventions de faible intensité sûres, faciles à utiliser, abordables et facilement accessibles rendra un traitement EMDR efficace accessible à plusieurs millions de personnes dans le monde.

Extraits traduits en français

La thérapie de désensibilisation et de retraitement des mouvements oculaires (EMDR) est une intervention de haute intensité. Elle a été conçue pour être dispensée par des cliniciens expérimentés et bien formés (Shapiro, 1995). La formation en thérapie EMDR est disponible uniquement pour les professionnels de la santé mentale agréés, et de nombreuses heures de cours et de consultation/supervision sont nécessaires. Les associations EMDR nationales et internationales ont mis en place des programmes de certification, dans le but d’assurer la compétence et faire progresser le professionnalisme dans la pratique de l’EMDR, pour garantir que les normes les plus élevées possibles sont respectées et que les patients reçoivent un traitement sûr et de haute qualité (voir Madere et al., 2020).

Alors que le traitement de haute intensité est administré par contact direct avec un spécialiste en santé mentale, les interventions de faible intensité n’offrent qu’un contact limité ou inexistant avec des spécialistes. Au lieu de cela, le traitement est facilitée par des procédures d’auto-assistance ou par un non-spécialiste supervisé. De nombreux protocoles de faible intensité ont été développés pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT), la dépression et d’autres troubles. Cet article traite de la nature et de la valeur des traitements de basse intensité traitements et de leur place potentielle dans le répertoire de la thérapie EMDR.

Interventions de psychothérapie de haute et basse intensité

Les traitements psychologiques de haute intensité sont définis comme une psychothérapie en face à face, dispensée par un spécialiste de la santé mentale, souvent sur de longues périodes. Des exemples de psychothérapies de haute intensité sont la thérapie EMDR, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), la thérapie psychodynamique et la thérapie interpersonnelle.

Les interventions de faible intensité ont été définies comme des traitements avec une faible utilisation du temps d’un thérapeute spécialisé (Bennet-Levy et al., 2010 ; Sijbrandij et al., 2020). Les interventions les plus courantes et les plus étudiées sont les procédures d’auto-assistance soutenues/non prises en charge par un thérapeute qui sont fournies via des programmes informatiques, des livres et des applications pour smartphone. D’autres traitements parfois considérés comme de faible intensité sont des versions brèves d’approches fondées sur des données probantes (maximum six séances), une thérapie de groupe et des interventions évolutives de délégation de tâches dispensées par des non-spécialistes. Les interventions à faible intensité sont moins gourmandes en ressources, moins coûteuses et plus accessibles que les interventions à haute intensité.

La recherche a montré que les traitements de faible intensité peuvent être efficaces, produisant des effets de traitement modérés à importants. Les interventions informatisées d’auto-assistance avec le soutien d’un thérapeute ont tendance à produire le même niveau de résultats que la procédure en face à face originale (par exemple, Carlbring et al., 2018; Mavranezouli et al., 2020). La TCC informatisée centrée sur les traumatismes (TF-CBT) est recommandée pour le traitement du SSPT dans les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence [NICE], (2018) et de la (International Society of Traumatic Stress Studies [ISTSS], 2018).

Les termes haute intensité et faible intensité ont été inventés au Royaume-Uni pour décrire les traitements fournis dans leur approche de soins par étapes, qui est utilisée efficacement depuis de nombreuses années (Clark et al., 2009 ; Haaga, 2000). Dans ses lignes directrices sur le traitement de la dépression, le National Institute for Health and Care Excellence du Royaume-Uni (NICE, 2009) recommande une approche par étapes. Les trois traitements recommandés pour les symptômes légers et modérés de la dépression sont « l’auto-assistance guidée individuelle basée sur les principes de la TCC, la TCC informatisée et l’activité physique de groupe structurée » (NICE, 2009, p. 9).

Dans une approche de soins par étapes, les patients reçoivent des évaluations approfondies avant, pendant et après le traitement. Un traitement de faible intensité est fourni aux personnes présentant des symptômes légers/modérés, et il est prévu que ce niveau de traitement sera suffisant pour la plupart des patient. Le traitement spécialisé de haute intensité est réservé aux personnes présentant des symptômes sévères ou ne répondant pas aux soins de faible intensité. Les soins par étapes sont une pratique courante pour les problèmes de santé physique. Par exemple, il est souvent conseillé à une personne souffrant de douleurs au genou de mettre de la glace sur le genou et de le reposer, puis de le renforcer par de l’exercice, avant d’être référée à un spécialiste (Cornish, 2020).

Les soins par étapes ne sont pas un modèle de traitement par étapes, qui fait passer le client à travers des niveaux de traitement de plus en plus intenses. Au lieu de cela, dans les soins échelonnés, on s’attend à ce que l’assistance de faible intensité soit efficace et suffisante et que la plupart des clients qui la reçoivent se rétablissent et n’aient pas besoin de soins supplémentaires de haute intensité. Les interventions de faible intensité assurent également une fonction de dépistage, identifiant ceux qui ont besoin d’un traitement de haute intensité.

Aperçu des interventions de psychothérapie de faible intensité

Le contenu et l’orientation d’une intervention de faible intensité sont liés au problème ciblé. Par exemple, les applications TF-CBT à faible intensité pour le TSPT utilisent les mêmes modules que ceux utilisés dans le traitement à haute intensité, y compris l’exposition imaginale et in vivo, et la restructuration cognitive (par exemple, Ivarrson et al., 2014 ; Lewis et al., 2017) . Le traitement informatisé par TF-CBT, avec un bref soutien asynchrone des thérapeutes, a tendance à produire le même niveau de résultats que la TF-CBT en face à face (Mavranezouli et al., 2020). (…)

Les auteurs détails dans l’article les interventions suivantes :

  • Self-Help Guided and Unguided Interventions
  • Computerized Treatments
  • App-Based Self-Help Interventions
  • Self-Help Books
  • Other Types of Low-Intensity Treatment

Avantages du traitement de faible intensité

Les avantages du traitement de faible intensité sont qu’il est

  • efficace
  • centré sur le patient
  • accessible
  • peu coûteux
  • efficace
  • divers dans la forme, la structure et le contenu (…)

L’EMDR comme intervention de faible intensité

La thérapie EMDR en face à face de haute intensité et la TCC sont utilisées avec succès pour la dépression, le SSPT et d’autres problèmes de présentation. Ils ont tendance à produire des résultats équivalents, comme on peut le voir dans des dizaines d’ECR et de méta-analyses (par exemple, Mavranezouli et al., 2020). Cependant, bien qu’il existe de nombreuses approches auto-administrées de faible intensité basées sur la TCC capables de réduire efficacement les symptômes de divers troubles, très peu d’interventions EMDR de faible intensité ont été développées.

Traitements du Groupe EMDR

Comme décrit plus en détail dans la section Discussion et recommandations, cet auteur propose que les interventions de groupe EMDR puissent être conceptualisées comme des interventions « d’auto-assistance guidée », avec le potentiel de transfert de tâches dans des interventions évolutives. Le groupe de participants travaillent tranquillement et indépendamment sur leur propre matériel, en suivant les instructions données par le chef de groupe à tous les participants. Il y a peu ou pas d’interaction entre les patients et entre les patients et le thérapeute pendant l’intervention de groupe. Ces traitements à court terme sont hautement manuels et fortement scénarisés.

Les traitements de groupe peuvent être considérés comme des interventions de faible intensité, car ils nécessitent moins de temps de contact avec un spécialiste que la thérapie individuelle en face à face. Cela est particulièrement vrai pour la thérapie de groupe EMDR qui est souvent délivré en deux à six séances.

La thérapie de groupe EMDR est une intervention efficace, produisant généralement des effets de grande taille. Bien que la méthodologie dans la plupart des études ait été médiocre (Kaptan et al., 2021), l’acceptabilité du traitement est démontrée par une utilisation répandue dans le monde. Développé à l’origine pour une utilisation rapide dans les situations de catastrophe et de traumatismes récents, le traitement de groupe EMDR est maintenant utilisé avec succès pour les traumatismes historiques (par exemple, avec les réfugiés) et pour les traumatismes qui ont des déclencheurs « continus » ou des facteurs de stress traumatiques (par exemple, les patients atteints de cancer).

Certains nouveaux protocoles de groupe EMDR à session unique ont été développés pour l’accès à distance (par exemple, sur les plateformes HIPAA) et se sont avérés efficaces dans les ECR (par exemple, Becker et al., 2021 ; Johanson et al., 2021 ; Smyth-Dent et al., 2021). Un autre ECR a montré l’utilisation réussie d’un format informatisé d’un traitement de groupe (Moench & Billsten, 2021). Il est décrit dans la section suivante.

Interventions EMDR informatisées

Il existe deux études publiées qui ont évalué l’EMDR informatisé (c. Les deux ont des limites méthodologiques, mais leurs résultats suggèrent la valeur d’un développement et d’une mise en œuvre futurs.

Moench (2020) a créé une version d’auto-assistance informatisée du G-TEP, appelée Self Care Traumatic Episode Protocol (STEP), en lien avec Elan Shapiro, développeur de G-TEP (E. Shapiro & Moench, 2015). STEP a été évalué dans un ECR (Moench & Billsten, 2021), qui comparait le traitement immédiat à la liste d’attente/traitement différé pour 33 cliniciens en santé mentale touchés par la COVD-19. Les résultats ont montré des améliorations significatives sur l’échelle de dépression et de stress anxieux (avec une grande taille d’effet) et l’échelle généralisée Échelle d’auto-efficacité (avec une taille d’effet modérée). Quatre-vingt quatorze pour cent des participants ont déclaré qu’ils recommanderaient le programme STEP à un collègue. L’intervention était un traitement en une seule séance enregistré sur vidéo de 90 minutes, dérivé du G-TEP. À la suite de procédures de psychoéducation et de stabilisation, le programme a guidé les patients à travers les procédures G-TEP pour traiter un souvenir perturbant lié au COVID. La procédure comprenait plusieurs contrôles de sécurité. Avant de commencer le traitement, l’adéquation du patient a été évaluée au moyen d’un entretien téléphonique et d’inventaires d’évaluation. Le programme lui-même contenait des dispositifs d’arrêt, par lesquels les patients ne pouvaient pas passer à la phase suivante si les scores sur l’échelle subjective des unités de perturbation n’avaient pas diminué pendant l’intervention. Les patients pourraient demander des références pour un traitement supplémentaire si nécessaire. Aucun effet indésirable n’a été signalé. 

En 2013, Spence et al. a fourni un protocole informatisé guidé de six sessions TF-CBT + EMDR, pour 15 participants diagnostiqués avec un TSPT. La maltraitance infantile était la cible principale pour 73% et le nombre moyen de traumatismes au cours de la vie était de 9,2. Les participants ont travaillé seuls sur des souvenirs traumatiques à l’aide d’instructions en ligne, avec les conseils téléphoniques du thérapeute. Comme cela est courant dans le traitement EMDR, environ la moitié des participants ont signalé une augmentation des symptômes de réapparition pendant le traitement. Quatre participants (26,7 %) ont abandonné l’étude, ce qui est supérieur à la moyenne de 18,9 % trouvée dans les études EMDR (Varker et al., 2021). De grandes tailles d’effet avant le suivi ont été trouvées sur les mesures évaluées par les cliniciens et autodéclarées du TSPT, de l’anxiété et de la détresse, avec des tailles d’effet modérées sur les mesures de la dépression et de l’incapacité. Lors du suivi, 55 % ne répondaient plus aux critères de diagnostic du TSPT, les diagnostics de comorbidité ont été réduits de moitié et huit des 11 finissants (82 %) ont déclaré qu’ils recommanderaient le traitement à un ami. Les auteurs décrivent le protocole comme « modérément toléré », déclarant qu’il nécessiterait des améliorations avant une utilisation ultérieure. Il convient de noter que cette étude peut être un test inadéquat de l’EMDR informatisé parce que le protocole n’a pas suivi les procédures standard EMDR : les participants n’ont pas été informés (fournis) des phases 5 à 7 jusqu’à l’avant-dernière semaine de traitement. De plus, six séances ne sont pas la dose de traitement recommandée pour les clients ayant subi un traumatisme infantile (p. ex., Van der Kolk et al., 2007).

Interventions d’auto-assistance basées sur les applications EMDR

Aucune recherche n’a été effectuée pour évaluer l’efficacité d’une application mHealth pour smartphone EMDR. Cependant, trois revues récentes ont examiné des applications pour smartphones censées fournir un traitement de type EMDR. Waterman et Cooper (2020) ont identifié 11 applications Apple et huit applications Android prétendant offrir des outils pour la thérapie EMDR auto-administrée. Sur les 12 applications identifiées par Marotta-Walters et al. (2018), ils en ont recommandé six pour une utilisation synchrone par des cliniciens formés et agréés avec leurs patients, et aucun pour l’auto-administration. (…) 

Livres d’auto-assistance EMDR

Une seule étude (Karadag et al., 2021) a été menée pour évaluer l’efficacité d’un livre d’auto-assistance lié à l’EMDR. Semblable aux interventions axées sur le positif et culturellement acceptables recommandées par l’OMS (2021), cette intervention visait à renforcer les capacités d’adaptation comme moyen de réduire les symptômes de dépression, d’anxiété et de TSPT liés au COVID-19. L’intervention consistait en trois exercices, qui étaient des modifications de la technique du lieu sûr d’EMDR, de l’installation des ressources et du futur modèle. Les enfants s’auto-administraient en tapotant avec le câlin du papillon. Le livre proposait une intervention de 20 minutes, que les enfants répétaient trois fois en une semaine avec l’aide de leurs parents. L’ECR a comparé la liste d’attente aux effets de l’intervention du livre pour les enfants turcs (âgés de 8 à 10 ans). Les résultats ont été mesurés à l’aide du State-Trait Anxiety Inventory for Children et de l’indice de réaction au stress post-traumatique de l’enfance. Au prétraitement, les scores des enfants indiquaient des symptômes élevés de TSPT. Il y avait une forte attrition dans les groupes de traitement et de liste d’attente, sans différence d’abandon entre les deux groupes. Le traitement a entraîné des diminutions significatives de toutes les mesures, à l’exception de l’anxiété d’état.

Il existe de nombreux livres d’auto-assistance EMDR. L’un, écrit par la créatrice d’EMDR Francine Shapiro (2012), se concentre sur la gestion des symptômes et la préparation du traitement EMDR ultérieur avec un spécialiste de la santé mentale. En plus des informations sur l’EMDR, le livre donne des instructions pour identifier les souvenirs, les cognitions négatives et les déclencheurs, et enseigne des stratégies génériques de gestion des affects ainsi que l’endroit sûr/calme et le modèle futur de l’EMDR. Le livre ne fournit aucune instruction sur le traitement des mémoires avec l’EMDR. 

Thérapie EMDR brève

Comme mentionné précédemment, bien que les traitements brefs puissent répondre à de nombreux critères pour un traitement de faible intensité, tels qu’être abordables, efficients et efficaces, ils peuvent toujours être considérés comme un traitement de haute intensité. parce qu’ils sont fournis par un spécialiste de la santé mentale. Il existe de protocoles EMDR brefs efficaces qui sont fournis en une ou deux séances et qui éliminent efficacement les symptômes présentés et qui semblent prévenir le développement de troubles et problèmes futurs.

Bon nombre de ces  interventions brèves en EMDR ont été développées en tant qu’interventions précoces pour soulager rapidement les symptômes d’un traumatisme récent (voir E. Shapiro & Maxfield, 2019). D’autres traitements brefs ont été utilisés pour les nouvelles mères suite à un accouchement difficile (Chiorino et al., 2016), pour les douleurs aiguës (Maroufi et al., 2016), en salle d’urgence (Gil-Jardine et al., 2018), et pour l’anxiété de test (Maxfield & Melnyk, 2000).

Interventions EMDR évolutives avec transfert de tâches

Il existe des rapports anecdotiques provenant de pays à revenu faible ou intermédiaire indiquant que la délégation des tâches a été utilisée lors des interventions en cas de catastrophe (Luber, 2014). Cependant, pour autant que cet auteur puisse le déterminer, il n’y a que deux études publiées dans lesquelles l’EMDR avec délégation de tâches a été évaluée. Ces deux ECR ont évalué le traitement de groupe EMDR fourni par des paraprofessionnels supervisés et ont montré des résultats positifs et sûrs ( Jarero et al., 2017 ; Smyth-Dent et al., 2019). Comme mentionné précédemment, la thérapie de groupe EMDR peut être considérée comme une intervention d’auto-assistance guidée. Par conséquent, il n’est peut-être pas inapproprié de considérer que l’orientation du thérapeute dans cette modalité peut être fournie par le biais de la délégation des tâches, tant que la supervision d’un.e spécialiste est fournie. (…)

Conclusion

La thérapie EMDR est aussi efficace que ses homologues de type TCC, mais elle n’est pas aussi disponible, accessible ou bien connue. Alors que des centaines d’ECR ont trouvé que les interventions de TCC à faible intensité et d’auto-assistance étaient efficaces, seuls trois ECR d’EMDR ont été menés. Le développement d’interventions EMDR sûres, de faible intensité et efficaces, faciles à utiliser et facilement disponibles, rendra un traitement EMDR efficace accessible à plusieurs millions de personnes dans le monde.

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En savoir plus

Références de l’article Interventions de faible intensité et thérapie EMDR :

  • auteurs : Louise Maxfield
  • titre en anglais : Low-Intensity Interventions and EMDR Therapy
  • publié dans : Journal of EMDR Practice and Research, 15(2), 86-98.
  • doi : 10.1891/emdr-d-21-00009

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