Archives par étiquette : Marl Dworkin

S’adapter en fonction des événements de vie du patient

Marl Dworkin nous explique qu’il est important d’adapter la thérapie en fonction des événements de vie du patient, dans le 3e chapitre de son livre sur la relation thérapeutique en EMDR :  EMDR and the relational impérative – The therapeutic relationship in EMDR treatment.  Dans cet ouvrage, il explore les nuances subtiles de la relation thérapeutique et le rôle vital qu’elle joue dans l’utilisation de la méthode de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) avec des patients traumatisés.

Livre publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – payant

L’EMDR n’étant pas un traitement à l’emporte-pièce, il n’est pas nécessaire que le patient travaille sur son traumatisme à chaque séance, bien que ce soit l’approche préférée. Le traitement doit être guidé par le jugement clinique du clinicien, qui repose en grande partie sur la connaissance du patient et sur la relation. Ce sur quoi le patient travaille sera écologique à ce qui se passe dans sa vie. Tant que le clinicien réfléchit à la manière dont le patient traite les informations qu’il reçoit (dans n’importe quel domaine) et identifie les points bloqués, ces points bloqués peuvent être les cibles d’une intervention qui leur permettra de se remettre sur la voie du processus de détraumatisation des vieux souvenirs.

Par exemple. Ray est un chiropracteur de 56 ans exerçant dans le privé. Il a initialement demandé un traitement pour gérer les effets d’être un enfant unique de parents de l’époque de la dépression. Fay est marié et a une fille de 7 ans. Sa vie avec sa femme est loin d’être idéale. Après avoir passé les premières phases du traitement EMDR, nous avons commencé à mettre en place un protocole pour gérer les séquelles de la vie avec des parents qui ont vécu avec une « mentalité de l’ère de la dépression ».

Pendant ce temps, la femme de Ray a commencé une peur extraconjugale. Ray a trouvé nécessaire de sortir du traitement des traumatismes pour gérer ses réactions à cette crise de vie. Il avait besoin que je l’écoute et que je lui apporte mon soutien. Il m’a remercié de lui proposer des stratégies de développement et d’installation de ressources ; il a trouvé ma flexibilité très utile pour faire face à une situation de vie actuelle. Pendant ce temps, il a également reçu une offre d’emploi à temps plein dans un cabinet de chiropracteur plus prospère. Sa vie était trop pleine de changements. Continuer simplement à traiter de vieux souvenirs aurait compliqué indûment sa vie actuelle. Il a fallu 4 mois à Ray pour effectuer les changements nécessaires. Après quoi, il s’est déclaré prêt à reprendre un travail actif sur les traumatismes, ce qu’il a fait avec succès. Patti Levin, LICSW, PsyD, pense que l’un des principaux objectifs de la thérapie est de maintenir le patient dans un état fonctionnel autant que possible (communication personnelle, 3 février 2005).

J’ai constaté que de nombreux nouveaux cliniciens EMDR ne savent pas s’ils suivent une bonne pratique EMDR s’ils s’écartent des protocoles. Dans la méthodologie EMDR, le bon jugement clinique a toujours la priorité. Les cliniciens débutants peuvent croire qu’en cas de contrainte extérieure, le fait de poursuivre les protocoles permettra au patient de mieux gérer la situation actuelle. Ces cliniciens peuvent même ne pas écouter le patient, mais plutôt essayer d’imposer ce qu’ils pensent être une bonne pratique EMDR. En réalité, une bonne pratique de l’EMDR est centrée sur le patient et s’adapte donc aux exigences de la vie du patient. Bien qu’il existe des pratiques inhérentes à l’EMDR qui amplifient les ressources d’une personne, le patient reste responsable. Si un patient veut « juste parler », il parle.

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Formation(s) : Relation thérapeutique – Stratégies relationnelles pour traiter les patients souffrant de traumas difficiles

Dossier(s) : La relation thérapeutique en EMDR

L'intersubjectif dans chacune des huit phases de l'EMDR

L’intersubjectif dans chacune des huit phases de l’EMDR

Marl Dworkin nous parle de l’intersubjectif dans chacune des huit phases de l’EMDR dans le 3e chapitre de son livre sur la relation thérapeutique en EMDR :  EMDR and the relational impérative – The therapeutic relationship in EMDR treatment.  Dans cet ouvrage, il explore les nuances subtiles de la relation thérapeutique et le rôle vital qu’elle joue dans l’utilisation de la méthode de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) avec des patients traumatisés.

Livre publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – payant

Bien que j’examinerai plus tard de plus près le rôle de l’intersubjectif dans chacune des huit phases de l’EMDR, je souhaite vous en présenter les grandes lignes dès maintenant.

L’intersubjectif dans la phase 1

La relation entre le patient et le clinicien commence avant même la phase 1, lorsque le patient appelle pour prendre rendez-vous. On peut s’attendre à ce que la personne qui appelle soit pleine de douleur et d’attentes (tant positives que négatives). Comme je l’ai écrit ailleurs (Dworkin, 2003), le clinicien écoute la voix du patient et est affecté, développant peut-être un début d’empathie, voire étant déclenché par le ton de la voix du patient ou ce qu’il dit. Le patient entend les mots et le ton du clinicien, et accepte de venir à un moment donné pour la consultation initiale. Le patient est affecté, peut-être par l’espoir, peut-être par l’anxiété. Le patient est peut-être déclenché par le processus et le contenu de l’appel téléphonique. Le clinicien et le patient commencent maintenant à imaginer ce que leur première rencontre peut apporter.

Puis ils se rencontrent, et la phase 1 commence. Le clinicien pose des questions, le patient parle, et le clinicien écoute. Le champ relationnel devient maintenant une expérience interpersonnelle fluide. Cette phase donne le ton du traitement. De quelle manière le clinicien pose-t-il les questions ? Se contente-t-il de recueillir des données, ou le clinicien manifeste-t-il un intérêt sincère ? Comment ces questions sont-elles reçues ? Le clinicien a-t-il l’impression que le patient est trop réservé ou trop ouvert ? Le clinicien rappelle-t-il au patient quelqu’un de son passé ? Et le clinicien ? Le patient lui rappelle-t-il quelqu’un ? L’un des deux se sent-il attiré sexuellement par l’autre ? Dompté ? Choqué ? Empathique ? Neutre ? Jugé ? Le patient et le clinicien ont déjà traversé plusieurs cycles d’évaluation, d’excitation, d’achèvement et, on l’espère, de syntonisation.

L’intersubjectif dans la phase 2

Pendant la phase 2, le clinicien commence à expliquer comment et pourquoi l’EMDR fonctionne. L’EMDR est très différente des autres thérapies que le patient a pu connaître, qu’il s’agisse de thérapies psychodynamiques, cognitives et comportementales, d’hypnothérapie ou de thérapie familiale. Il existe ici de nombreuses possibilités d’anxiété et de malentendus pour le patient. L’attention portée par le clinicien à sa compréhension de l’EMDR et à la façon dont le patient reçoit ces informations préliminaires est déterminante pour savoir si le patient sera un partenaire volontaire ou un participant méfiant. Il est utile de remettre au patient une documentation sur l’EMDR ou de l’orienter vers des sites Web appropriés (par exemple, www.emdr.com et www.emdria.org).

Toujours dans la phase 2, le clinicien teste la tolérance à l’affect. Le patient dont les limites et les défenses sont faibles peut ressentir de la honte s’il n’est pas capable de « jouer » comme le clinicien le lui demande. Le clinicien peut être confronté à un patient qui veut passer immédiatement au traitement du traumatisme. Que se passe-t-il si le clinicien juge que le patient n’est pas prêt ? Le clinicien se sent-il coupable de décevoir le patient ? Le clinicien craint-il de perdre le patient et une source de revenu ? Va-t-il bêtement de l’avant ? Le patient et le clinicien sont-ils prêts pour le changement de rôle qu’ils sont sur le point d’entreprendre ?

L’intersubjectif dans la phase 3

La phase 3 peut être déroutante pour les nouveaux patients. Ils se demandent, qu’est-ce qu’une cognition négative, vraiment ? Et pourquoi ce thérapeute me demande-t-il de mettre au présent une chose que je pensais auparavant ? Le clinicien peut se demander pourquoi cette patiente n’arrive pas à trouver ce qu’elle préfère croire à propos d’elle-même. Devrais-je l’aider ou l’infantiliser ? Toutes ces questions oscillent sur les charnières du relationnel.

L’intersubjectif dans la phase 4

Lors de la phase de désensibilisation, la phase 4, les choses deviennent vraiment délicates entre le patient et le clinicien. Le patient se sent-il à l’aise pour révéler ce qu’il vit ? Le patient bloque-t-il son traitement pour éviter de le révéler ? Le clinicien est-il prêt à faire l’expérience des souvenirs les plus troublants du patient ? Que se passe-t-il si le patient s’étouffe ou commence à vomir en revivant un viol oral ? Le clinicien subit-il un traumatisme par procuration ? Le clinicien se dissocie-t-il ? Si oui, le patient s’en rend-il compte ? Si le patient s’en aperçoit, en parle-t-il au clinicien, ou a-t-il honte d’être si dégoûtant qu’il a provoqué la dissociation du clinicien ?

Le clinicien est en mode relationnel, qu’il reste silencieux pendant le traitement ou qu’il utilise une intervention comme l’entrelacement cognitif. Ceci est important. Le traumatisme engendre la honte et l’isolement. La communauté – y compris la communauté dyadique du clinicien et du patient – engendre la guérison. Dans la phase 4, le clinicien facilite non seulement la capacité du cerveau à résoudre le traumatisme, mais aussi sa capacité à résoudre le traumatisme en mode relationnel.

De nombreuses variations imprévues peuvent se produire. Des cliniciens ont rapporté qu’en utilisant le protocole standard et en utilisant des mots réconfortants tels que « Bon » et « Vous allez bien », ils se sont aperçus que c’étaient les mêmes mots que l’agresseur du patient utilisait pendant l’abus. Que se passe-t-il si le patient ne se projette pas seulement sur le clinicien (à cause des mots particuliers qu’il a utilisés), mais commence aussi à répondre au clinicien comme s’il était vraiment responsable de la douleur du patient ? A qui le patient répond-il maintenant ? S’il est déclenché, le patient peut répondre à la fois au clinicien et à la personne que le clinicien représente dans son esprit.

Poussons maintenant la complexité relationnelle un peu plus loin. Supposons que la façon dont le patient se présente a déclenché le clinicien, et qu’à son insu, ils sont en train de reconstituer leurs deux anciens traumatismes. Le besoin traumatique du patient de rester isolé a déclenché le besoin traumatique du clinicien d' »aider », qui s’est manifesté par une activité excessive pour ramener le patient dans le processus. La syntonisation thérapeutique a été perturbée. Quel souvenir ou ensemble de souvenirs anciens et douloureux a été stimulé neuralement chez le clinicien ? A qui le clinicien est-il relié ? Il est possible que le clinicien soit en relation avec l’énergie de l’agresseur qui a été stimulée en lui en raison d’anciennes interactions inachevées ? Qu’est-ce que le patient a dit ou fait pour susciter cette réaction ? Le patient est-il conscient qu’il a suscité cette réaction ? Le patient se sent-il terrifié d’avoir agi ainsi ? En est-il satisfait ? Vous pouvez comprendre pourquoi j’appelle ce territoire un champ de mines.

L’intersubjectif dans la phase 5

Dans la phase 5, la phase d’installation, le clinicien peut douter de ce que le patient rapporte : son niveau de SUDS est-il vraiment descendu à 0, ou le patient veut-il simplement éviter toute nouvelle expérience du souvenir douloureux ? La croyance que le patient installe est-elle écologiquement valide ? Le patient est-il vraiment prêt pour l’installation ? Si non, le clinicien est-il conscient que le patient n’est pas prêt mais qu’il est soulagé d’être tiré d’affaire ? Ce soulagement serait dû au fait qu’il n’a pas à sonder les profondeurs du désespoir du patient avec empathie – c’est un travail difficile, en particulier si le clinicien souffre de traumatisme par procuration ou s’il est au cœur d’une expérience de contre-transfert. Le clinicien est-il de connivence avec le patient pour éviter de ressentir davantage de stress en jouant à « Croyez que vous allez mieux  » ?

L’intersubjectif dans la phase 6

Au cours de la phase 6, le scanner corporel, les préoccupations sont les suivantes : comment le patient ressent-il une nouvelle sensation physique ? D’anciens souvenirs dissociés apparaissent-ils à la conscience ? (Voir « Le cas de ‘Hide’, au chapitre 10) Le patient a-t-il été honnête en rapportant un processus achevé ? Ressent-il encore une sensation corporelle, mais ne la signale-t-il pas pour que le clinicien ait l’impression de réussir ? Le clinicien sent-il que quelque chose ne va pas ? Si c’est le cas, est-ce que le clinicien en parle ou est-ce qu’il collabore avec le patient pour faire croire que le processus est terminé ? Quelles sensations corporelles le clinicien éprouve-t-il ? Ces sensations peuvent-elles être causées par une harmonisation avec un processus inachevé du patient ?

L’intersubjectif dans la phase 7

Dans la phase de clôture, la phase 7, le patient et le clinicien sont au cœur de leur relation. Si la séance est terminée, quels sont les bons sentiments qui se dégagent entre eux ? Si la session est incomplète, l’un ou l’autre se sent-il déçu ? Défaillant ? Critique l’autre ? Le patient se met-il en colère contre le clinicien parce qu’il se retrouve dans une situation émotionnellement difficile, même si le clinicien met fin à la séance de manière appropriée ? (C’est ce qui s’est passé dans le cas de « Dan »). Le clinicien s’agace-t-il du fait que le patient évite quelque chose d’évident ?

L’intersubjectif dans la phase 8

Dans la phase 8, la réévaluation, les préoccupations sont : Quels sentiments éprouvent le clinicien si le patient n’a pas tenu de journal ? Que se passe-t-il si le patient a appelé le clinicien à plusieurs reprises en raison de sa détresse, de ses cauchemars et autres ? Que se passe-t-il si le patient a eu ces réactions et n’a pas appelé, ne voulant pas déranger le clinicien ? Pourquoi le patient a-t-il choisi de ne pas appeler alors qu’il avait été informé de son droit de le faire si les événements de la semaine avaient suscité trop d’excitation négative ?

Tout au long de chacune des huit phases, le clinicien est en relation avec le patient. Le clinicien a de l’empathie pour le patient. Le clinicien ressent ce que le patient ressent, idéalement sans s’y perdre. Le clinicien tient le contenant, et le patient a la possibilité de revivre le traumatisme en compagnie de quelqu’un qui se soucie de lui. D’après mon expérience, un clinicien qui ne comprend pas la véritable signification de la syntonisation empathique n’obtiendra pas de très bons résultats avec l’EMDR, même s’il suit précisément toutes les procédures et tous les protocoles. C’est pourquoi L’EMDR doit être pratiqué à partir du cœur. C’est là que vit l’empathie.

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Utiliser l’EMDR de manière relationnelle dans la pratique clinique quotidienne

Marl Dworkin nous propose d’utiliser l’EMDR de manière relationnelle dans la pratique clinique quotidienne dans le 3e chapitre de son livre sur la relation thérapeutique en EMDR :  EMDR and the relational impérative – The therapeutic relationship in EMDR treatment.  Dans cet ouvrage, il explore les nuances subtiles de la relation thérapeutique et le rôle vital qu’elle joue dans l’utilisation de la méthode de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) avec des patients traumatisés.

Livre publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – payant

Introduction

La difficulté que rencontrent certains cliniciens dans l’utilisation de l’EMDR vient en partie de la nécessité de prêter attention à tous les aspects mécanistes tout en créant une alliance de travail et une relation réelle avec leurs patients. Certains ont exprimé leurs craintes et leurs préoccupations en disant que s’ils devenaient un « thérapeute EMDR », ils perdraient leur moi thérapeutique avec le patient et deviendraient robotiquement fixés sur le modèle EMDR. Cela n’a jamais été l’intention de ces formations.

L’EMDR est-il une approche thérapeutique théorique ou une expérience de pleine conscience dans l’instant ? Il est vrai que la méthodologie standard est assez dense, et qu’il y a de nombreux processus, procédures et protocoles à apprendre. Les cliniciens expérimentaux sont souvent rebutés par la pléthore d’informations qu’il faut rassembler et digérer. À mon avis, cependant, ces informations sont cruciales pour pouvoir être dans le moment présent avec le patient. En outre, je n’ai jamais été autant dans le moment présent que lorsque j’ai établi un rapport avec un nouveau patient, que j’ai passé en revue les détails et que je me suis fait une bonne idée de la personne à laquelle j’ai affaire. Je crois que les gens veulent être connus. Lorsqu’ils se sentent reçus, ils s’ouvrent au travail de guérison. Une fois que la collecte d’informations est terminée et que nous passons au travail actif sur le traumatisme, je participe au traitement du traumatisme. Je scrute continuellement mon corps à la recherche d’informations sur l’état de mon patient. Je pose des questions sous forme d’entrelacs lorsque mon patient se bloque en boucle ou s’éteint. Je peux être pleinement moi-même en sachant que j’utilise une méthodologie puissante et éprouvée pour permettre au cerveau de mon patient de maîtriser son traumatisme.

Dans son article de 2002 intitulé « AIP. Adaptive Information Processing », Shapiro définit le traitement réussi de la pathologie basée sur l’expérience comme étant « assisté par le clinicien ». Elle considère que c’est le cerveau du client qui guérit, tandis que le clinicien lui fournit la structure et le cadre dans lesquels il peut guérir. Les idées de Shapiro sur le rôle du clinicien sont importantes. Elles concernent les tâches du clinicien dans l’alliance de travail (décrite dans la phase 2). La pièce que j’ajoute provient du travail de Siegel sur la neurobiologie des relations interpersonnelles. Chaque fois que deux personnes se trouvent ensemble dans une pièce, l’une discutant ou traitant des problèmes et l’autre facilitant la combinaison nécessaire de stratégies de guérison, leurs interactions, implicites et explicites, feront partie intégrante du travail qu’elles accomplissent.

Voir l’EMDR sous cet angle modifie légèrement la mention que l’on en fait. La meilleure façon dont je l’ai vue énoncée (dans les cercles psychanalytiques) est par Stolorow et Atwood, qui, en parlant de la nature intersubjective du travail entre le clinicien et le patient, l’appellent « l’approche empathique-introspectif » (1997, p. 431 229). Ces auteurs écrivent :
 » Si la notion de neutralité analytique, saisie comme une grandiose illusion défensive, doit être abandonnée et montée, par quoi doit-elle être remplacée ? Quelle est une position alternative appropriée à la situation analytique reconnue comme un système intersubjectif dyadique d’influence mutuelle réciproque, auquel les activités organisatrices des deux participants apportent des contributions co-déterminantes continues ? Nous avons caractérisé cette position comme étant celle d’une enquête empathique-introspective.(p. 441)  »

Dans cette approche, le clinicien est en expiation empathique avec le patient et utilise continuellement sa conscience pour remarquer ses propres réactions intérieures. Cela ne change pas la nature de la structure en huit phases de l’EMDR. Elle introduit des éléments supplémentaires, au-delà de l’alliance de travail, à prendre en compte.

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Transfert et Contre-transfert dans la Thérapie EMDR

Un article Transfert et Contre-transfert dans la Thérapie EMDR, d’Olivier Piedfort Marin, publié dans le Journal of EMDR Practice and Research

Article disponible en français, accès libre

Résumé

Comme pour toute autre méthode de psychothérapie, la thérapie de désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) devraient conceptualiser les phénomènes intersubjectifs actifs durant la thérapie EMDR, en particulier dans le traitement des cas complexes. Cet article décrit les concepts de transfert et contre-transfert et comment les intégrer dans le modèle du Traitement Adaptif de l’Information (TAI). Dans cet article la recherche sur les neurones miroirs, le concept de système d’action ainsi que des considérations récentes sur la théorie de l’attachement pour les patients ayant un attachement désorganisé, sont incorporés aux concepts de transfert et contre-transfert. L’apport de chacune de ces théories est illustré par une vignette clinique qui décrit la manière dont les processus conscients et inconscients du client et du thérapeute sont imbriqués et comme ils peuvent affecter l’efficacité de la thérapie EMDR. Nous proposons le tissage cognitif basé sur le contre-transfert pour activer le TAI lorsque des problèmes contre-transférentiels bloquent le processus. Intégrer la connaissance sur le transfert et le contre-transfert dans la thérapie EMDR peut augmenter l’efficacité de l’EMDR, en particulier dans les cas complexes.

Extraits

Lorsqu’ils travaillent avec des patients traumatisés, les psychothérapeutes – comme tout être humain – réagissent, consciemment ou inconsciemment, aux récits terribles et parfois horribles qu’il entendent dans leur cabinet. Comment pourrait-il en être autrement ? Comme Dworkin le développe en détail dans son livre (2005; voir aussi Dworkin & Errebo, 2010), ces réactions conscientes et inconscientes peuvent avoir un impact sur le patient et sur la relation entre celui-ci et le thérapeute, avec un effet sur l’utilisation et l’efficacité de la méthode choisie, dans ce cas l’EMDR. (…) Etre thérapeute spécialisé dans le traitement des traumatismes implique d’être confronté à des récits d’événements perturbants et parfois horribles et cela peut avoir un effet sur de nombreux thérapeutes, y compris les thérapeutes EMDR (Schubbe, 2011).

Cet article propose des manières de comprendre comment le transfert et le contre-transfert peuvent influencer l’utilisation et l’efficacité de l’EMDR. Nous décrirons comment intégrer ces concepts à l’origine psychodynamiques dans le modèle du Traitement Adaptatif de l’Information (TAI), et nous donnerons des exemples clinique pour illustrer nos propos. Le présent article soutient le travail de Mark Dworkin (2005) et ajoute à son travail pionnier les apports de la théorie des neurones miroirs, la théorie de l’attachement (principalement les travaux de Liotti, 2011) et le concept de système d’action (van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006). Ainsi, le transfert et le contre- transfert peuvent être des concepts plus accessibles pour les thérapeutes EMDR qui ne sont pas formés à la thérapie psychodynamique. Des vignettes cliniques illustreront ces perspectives théoriques. (…)

Dworkin (2005, p.126) propose une définition du transfert et du contre-transfert compatible avec le modèle TAI de l’EMDR. Il définit le transfert en EMDR comme « l’activation de souvenirs liés à un état, dirigés envers le thérapeute » et le contre-transfert comme « l’activation chez le clinicien d’un souvenir lié à un état, qui a été activé par le patient, intentionnellement ou non. » Je propose une définition quelque peu plus proche de la terminologie EMDR. Le transfert peut être considéré comme l’activation chez le patient d’un souvenir (principalement de traumatismes ou d’un attachement problématique) stocké de manière dysfonctionnelle et en lien avec la thérapie, le patient ou la relation au thérapeute. Le contre-transfert peut être défini comme l’activation chez le thérapeute de souvenirs (principalement de traumatismes ou d’un attachement problématique) stockés de manière dysfonctionnelle, activation – consciente ou inconsciente – causée par le patient, son histoire, son matériel, sa relation au thérapeute (…)

Dans la thérapie EMDR patient et thérapeute sont assis proches l’un de l’autre et ciblent du matériel très sensible. Le thérapeute, en particulier s’il utilise des mouvements oculaires comme stimulation bilatérale alternée (SBA), regarde les yeux du patient de manière plus proche que dans d’autres approches thérapeutiques. Certains des processus psychologiques du thérapeute pourraient être expliqués par le concept des neurones miroirs (…)

Analyse des systèmes et sous-systèmes d’action en EMDR

Voici les principaux sous-systèmes d’action que les thérapeutes peuvent ressentir en travaillant en EMDR avec des patients traumatisés.

Les sous-systèmes d’action de défense en thérapie EMDR.

• L’évitement / la fuite : par exemple, éviter d’écouter les récits et traumatismes de la patiente,
et ainsi éviter de passer à la phase de retraitement du traumatisme (Phases 3-6 du traitement EMDR), ou passer au retraitement du traumatisme aussi tôt que possible pour s’en débarrasser au plus vite.

• La soumission : p. ex., obéir à la demande du patient de faire de l’EMDR, indépendamment des conditions, ou obéir au mentor/superviseur/ formateur du thérapeute sans réfléchir à la situation spécifique dans laquelle la thérapeute et la patiente sont engagées.

• Le combat : p. ex., réagir avec irritation ou frustration lorsqu’une patiente n’élabore pas la
cognition négative ou positive, ou lorsque le retraitement ne se fait pas selon les attentes de la
thérapeute. Cela peut stresser certaines patientes au point où leur difficulté de trouver une cognition s’accroit Dworkin & Errebo, 2010).

Les sous-systèmes d’action dirigés vers un stimulus pendant la thérapie EMDR.

• L’attachement : p. ex., lorsqu’un thérapeute ressent de l’attachement pour un patient.

• Le rang social / la domination : lorsqu’un thérapeute, se considérant comme un spécialiste, ressent le besoin d’être dominant envers le patient. Cela peut avoir lieu lorsque le thérapeute
impose sa vision de la thérapie. Chez de nombreuses espèces ce sous-système d’action permet l’organisation d’un groupe d’individus de manière utile pour la survie de l’espèce. Néanmoins
la thérapie EMDR est considérée comme une approche centrée sur le client (Shapiro, 2001), c’est pourquoi c’est la collaboration qui devrait être promue et non le rang social.

• Le jeu : une certaine dose de jeu peut être utile en psychothérapie. Néanmoins un usage exagéré de ce sous-système peut être un signe d’évitement de la part de la thérapeute ou des deux thérapeute et patient.

• L’exploration : la capacité de découvrir et d’explorer l’inconnu. Par exemple, explorer les symptômes et essayer de les comprendre.

• L’engagement social / la collaboration : la capacité de s’engager dans une relation collaborative
saine, sans besoin excessif d’attachement ou de domination.

• La coopération : la capacité pour deux ou plusieurs individus de travailler sur une tâche avec un objectif commun partagé.

Discussion

Cet article propose que la psychothérapie EMDR, comme toute autre psychothérapie, devrait porter une attention particulière aux possibles problématiques transférentielles et contre-transférentielles pour accroitre son efficacité, en particulier dans le traitement des cas complexes. Travailler avec le contretransfert en thérapie EMDR est possible aussi pour les thérapeutes qui n’ont pas été formés à la thérapie psychodynamique ou la psychanalyse et qui souhaitent développer des outils d’observation et d’analyse. Pour prendre conscience du contre-transfert, le meilleur outil est de développer les capacités d’auto-observation
et d’attention, et la pleine conscience. Développer une attention ciblée de ce qui se passe dans la relation avec les patients, et en soi à propos des patients, cela nécessite de l’entraînement. Certains thérapeutes sont plus capables que d’autres d’être en pleine conscience mais c’est une qualité qui peut être développée de différentes manières. Certains peuvent bénéficier d’un stage de pleine conscience, d’autres de méditation, d’autres encore auront leurs propres manières de devenir plus attentifs en conscience. Développer un « observateur intérieur » peut également être un outil intéressant. Cela peut être utile pour certains thérapeutes de se concentrer sur différents niveaux d’information : ce que le patient dit et montre, mais aussi ce que le thérapeute sent, pense, fait et « voit » à propos du patient, de lui-même et à propos de leur relation. La thérapeute devrait aussi être attentive à ce qu’elle ne sent pas, ne pense pas et ne fait pas. Tout changement dans les habitudes de travail pourrait être le signe d’une possible problématique contretransférentielle. La réalisation d’une problématique contre-transférentielle peut émerger à tout moment : à la maison, au sport, dans un rêve, lorsqu’on est avec un autre patient, etc. La supervision est un espace prédestiné pour permettre l’émergence de possibles problématiques contre-transférentielles avec l’aide empathique du superviseur. Il arrive souvent qu’une thérapeute ressente « qu’il y a quelque chose qui se passe » mais c’est seulement en supervision qu’elle pourra se rendre compte de la nature du problème. Les superviseurs peuvent aider les thérapeutes à développer leurs capacités d’observation en lien avec le contre-transfert. La compréhension des problématiques contre-transférentielles peut bénéficier d’une analyse structurée. (…)

 

Lire l’article complet en français Transfert et Contre-transfert dans la Thérapie EMDR en ligne

 

En savoir plus

Piedfort-Marin, Olivier. (2018). Transfert et Contre-transfert dans la Thérapie EMDR. Journal of EMDR Practice and Research. 12. 158-172. 10.1891/1933-3196.12.4.E87.

Formation(s) : Relation thérapeutique – Stratégies relationnelles pour traiter les patients souffrant de traumas difficiles

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L’impératif relationnel dans l’EMDR

Marl Dworkin nous parle de l’impératif relationnel dans l’EMDR dans son livre sur la relation thérapeutique en EMDR :  EMDR and the relational impérative – The therapeutic relationship in EMDR treatment.  Dans cet ouvrage, il explore les nuances subtiles de la relation thérapeutique et le rôle vital qu’elle joue dans l’utilisation de la méthode de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) avec des patients traumatisés.

Dans le premier chapitre de ce livre, Marl Dworkin nous explique notamment pourquoi l’alliance de travail est une partie importante de la relation thérapeutique, pourquoi elle est nécessaire, mais pas suffisante pour travailler avec des patients traumatisés

Livre publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – payant

Introduction

Les cliniciens sont heureux de penser que leurs expériences professionnelles, leurs connaissances théoriques et leurs compétences cliniques ont une incidence sur les progrès de leurs patients, mais nous sommes finalement moins à l’aise pour admettre que notre histoire personnelle joue également un rôle dans le processus thérapeutique. Depuis que Freud s’est assis en silence pendant que ses patients s’allongeaient sur son divan pour lui parler de leurs problèmes, certains cliniciens préfèrent se considérer comme des observateurs attentifs, des conseillers avisés, voire des auditeurs bienveillants, mais des personnes tout à fait à part de l’angoisse qui se joue souvent dans leur cabinet de consultation. Alors que les psychanalystes relationnels corrigent ce problème depuis des décennies, certains membres de la communauté EMDR interprètent le fait de « rester à l’écart » comme un retour à la séparation du patient.

Pourtant, même dans le cadre de l’EMDR, qui a d’abord pris racine dans le sol de la thérapie cognitivo-comportementale, ce que sont les cliniciens et la façon dont ils se connaissent eux-mêmes importent. Et cela compte profondément. Dans chacune des huit phases de l’EMDR, les questions relationnelles jouent un rôle essentiel.

La relation thérapeutique est un aspect essentiel de l’EMDR ; on a supposé dès le départ que les cliniciens agréés en santé mentale avaient déjà une bonne compréhension de la nécessité de mettre en place cette relation pour travailler avec des patients traumatisés. Les formations de l’Institut EMDR ont été conçues pour enseigner les principes, les protocoles et les procédures de la méthodologie EMDR dans le cadre de la relation d’accord. Mon objectif est d’étoffer ce qui n’a pas été entièrement écrit. L’alliance de travail est une partie importante de la relation thérapeutique, elle est nécessaire, mais pas suffisante pour travailler avec des patients traumatisés, nous le développerons plus loin dans ce chapitre. Les alliances sont formées lorsque des personnes marchent côte à côte vers un objectif commun. Les relations sont formées lorsque les crocs se tiennent face à face. Une alliance n’est pas un conteneur assez solide pour un patient traumatisé qui vient nous voir en manquant de confiance, en étant longtemps isolé et en sachant qu’on lui demandera de révéler et de ressentir – peut-être pour la première fois, s’il s’est dissocié pendant le traumatisme original – les moments les plus terribles de sa vie. Le degré de peur du patient est identique au degré de connexion dont il a besoin avec son thérapeute pour se sentir en sécurité.

En effet, l’essence même du traumatisme psychologique est l’exposition soudaine à un danger extrême, qu’il s’agisse d’un tsunami, d’un violeur ou d’un parent déchaîné. Cette expérience terrifiante amène les victimes de stress post-traumatique à négocier leur vie autour du sentiment de sécurité. Elles savent qu’elles sont vulnérables à un danger extrême. Elles s’isolent donc par peur d’être à nouveau blessées et par honte de leur vulnérabilité antérieure. De nombreuses victimes de traumatismes interpersonnels croient – non, elles savent – qu’elles sont de mauvaises personnes : Après tout, elles sont responsables de ce qui leur est arrivé (du moins le croient-elles). Cela conduit les victimes de traumatismes à faire des auto-évaluations erronées dans le présent et à bloquer leur capacité à répondre de manière appropriée à de nouvelles situations si celles-ci stimulent les réseaux neuronaux où leur ancienne douleur est stockée. Ainsi, pour maintenir leur équilibre interne, de nombreuses personnes traumatisées se défendent contre la douleur passée en limitant leur capacité à ressentir dans le présent.

C’est pourquoi, lorsqu’un clinicien EMDR établit une relation thérapeutique avec un patient traumatisé, il est essentiel qu’il ancre cette personne dans le présent, dans une relation de sécurité dès la première séance, en mettant l’accent sur la relation réelle, plutôt que sur la relation transférentielle. (Cette étape doit absolument avoir lieu avant que le patient ne commence la stimulation bilatérale). Cet ancrage est l’un des deux points focaux de la double attention essentielle à l’EMDR. (L’autre est la concentration simultanée du patient sur un souvenir dépendant de l’état qui est maintenu dans un état d’excitation dysfonctionnelle. Je reviendrai en détail sur ce point plus tard). Le travail actif sur le traumatisme (phases 3-6 en EMDR) ne peut réussir que dans une atmosphère de sécurité. Lorsqu’il est effectué dans le contexte d’une relation thérapeutique, le patient ne se sent plus seul face à l’horreur. La douleur peut maintenant être partagée, et les activités nécessaires pour commencer le traitement accéléré de l’information sont mises en place. L’alliance de travail, qui met l’accent sur les objectifs, les tâches et les liens, crée de manière optimale le type de sécurité entre les deux parties dans lequel le travail doit être fait. Ce lien, cependant, sera sujet à de nombreuses ruptures potentielles qui vont au-delà de ce qu’une alliance peut contenir. Identifier les ruptures potentielles, s’y préparer ou les réparer, et gérer le transfert et le contre-transfert sont des parties essentielles du travail EMDR.

L’impératif relationnel est ce qui fait de l’EMDR – malgré les apparences – une psychologie à deux personnes. Dire que l’EMDR est une psychologie unipersonnelle est un argument de type « straw man », car toutes les psychothérapies sont des événements à deux personnes. Cependant, certains cliniciens et chercheurs dissocient l’EMDR à la seule méthode. Certains praticiens et chercheurs ne sont pas d’accord. Ils considèrent l’EMDR comme une psychologie unipersonnelle, la personne unique étant, bien entendu, le patient. Une psychologie unipersonnelle fonctionne comme suit : Le patient arrive. Le clinicien prend l’histoire du patient et le prépare à la procédure. Le clinicien dit au patient ce qu’il doit faire : le clinicien respecte le patient et construit une alliance. Le patient passe par les étapes de la procédure, avec peut-être quelques blocages à régler en cours de route, et s’améliore. Tout est propre, net et précis.

Ce n’est pas mon interprétation de Shapiro. L’EMDR ne sera jamais une psychologie d’une seule personne tant qu’il y aura deux personnes dans la pièce. Même dans le domaine de la physique, nous savons – grâce principe  d’incertitude d’Heisenberg – que la simple présence d’un observateur affecte les résultats de l’expérience qui est observée.

Il en va de même pour l’EMDR. Le bon sens, l’expérience clinique et la science dure présentent des arguments convaincants selon lesquels la présence du clinicien affecte le patient traumatisé – et vice versa – et que ces variables affectent le progrès de la thérapie. Il est tout simplement impossible d’échapper à la nature « Je-Tu » de notre travail. Ce scénario lui a été donné lors de ma formation psychanalytique :

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Formation(s) : Relation thérapeutique – Stratégies relationnelles pour traiter les patients souffrant de traumas difficiles

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De l’alliance de travail à la relation thérapeutique

Marl Dworkin nous parle de l’alliance de travail et de la relation thérapeutique dans son livre sur la relation thérapeutique en EMDR :  EMDR and the relational impérative – The therapeutic relationship in EMDR treatment.  

Livre publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – payant

Extraits

Le début de la relation thérapeutique commence par une bonne alliance de travail. Cela implique une facilitation de la définition des objectifs du patient, une compréhension explicite de la co-collaboration des tâches partagées entre chaque partie, et des différents rôles et responsabilités que chacun s’engage à assumer. Cela permet de créer un lien positif, basé sur le modèle mental d’une relation d’attachement suffisamment bonne dont le client a pu bénéficier dans sa jeunesse. Avec les patients qui fonctionnent bien, cette alliance peut prendre une séance ou un accord ; avec les patients plus perturbés qui ont souffert de formes précoces d’attachement préoccupé, dédaigneux, désorganisé, désorienté et craintif, cela prendra plus de temps. L’alliance de travail n’est qu’une partie de la relation dans la thérapie, et elle ne prend pas en compte théoriquement le phénomène de transfert ou de contre-transfert, bien que les débuts de ce phénomène puissent commencer dès le premier appel téléphonique du client potentiel au clinicien. Cette alliance peut être renforcée ou affaiblie par l’accord partagé sur les tâches et les objectifs, et la façon dont le client et le clinicien accomplissent ces tâches ensemble dans leurs rôles respectifs, selon le type d’approche thérapeutique adoptée par le clinicien. Geldo et Hayes définit trois types d’alliances de base : l’alliance nourricière, dans laquelle le clinicien est directif et soutient le patient, l’alliance orientée vers l’intuition, dans laquelle le clinicien stimule la compréhension du patient par son approche de l’intuition, et l’alliance de collaboration, qui est marquée comme une entreprise conjointe entre le clinicien et le patient travaillant ensemble sur des objectifs partagés.

L’alliance de travail porte différents noms, mais les variations devraient être plus semblables que différentes. Horvath et Bedi (Shapiro, en pré.), ont trouvé que la corrélation moyenne dans toutes les études entre l’alliance thérapeutique et le résultat de la thérapie était de 0,21, ce qu’ils considèrent comme une association modeste mais très robuste. L’alliance thérapeutique, à laquelle ils font référence, incarne la qualité et la force de la relation de collaboration entre le client et le thérapeute, généralement mesurée par un accord sur les objectifs thérapeutiques, un consensus sur les tâches de traitement et un lien relationnel (qui a la même caractéristique que l’alliance collaborative).

Gelso et Hayes soulignent également l’importance du fait que l’alliance soit différente dans les différents domaines de travail. Dans l’EMDR, l’importance de l’alliance est présente dès le début, dans la phase 1, lorsque le patient et le clinicien élaborent un plan d’action dans lequel leurs rôles et responsabilités sont clairement définis. Dans la phase 2, son importance existe lorsque le clinicien agit en tant qu’éducateur du processus auprès du patient. Dans les phase 3 à 5, évaluation, désensibilisation, et installation, l’alliance est cruciale, car c’est ici que les parties les plus intimidantes et les plus difficiles du travail se produisent dans EMDR. Ce sont les phases du travail actif sur le traumatisme. Bien qu’elle soit toujours importante, l’alliance peut ne pas être aussi cruciale dans les phases 6 pendant le corps du corps, la clôture et la réévaluation, puisque la part du lion du « détraumatage » et du retraitement sera, on l’espère, terminée. Il s’agit là de considérations générales, car chaque rencontre thérapeutique aura son propre ensemble de circonstances. C’est à partir du point d’ancrage de l’alliance de travail qu’émergent tous les autres aspects de la relation thérapeutique.

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Obstacles potentiels aux aspects relationnels de l’EMDR

Marl Dworkin nous présente quelques uns des  de l’EMDR dans le 3e chapitre de son livre sur la relation thérapeutique en EMDR :  EMDR and the relational impérative – The therapeutic relationship in EMDR treatment.  Dans cet ouvrage, il explore les nuances subtiles de la relation thérapeutique et le rôle vital qu’elle joue dans l’utilisation de la méthode de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) avec des patients traumatisés.

Livre publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – payant

Si les cliniciens veulent être à l’écoute des expériences de leurs patients, ils doivent tenir compte de trois aspects de la relation qui sont trop souvent négligés dans le cabinet de consultation : l’absence de langage commun, les questions de genre et les questions interculturelles.

Un langage commun

Les cliniciens qui s’engagent à établir une syntonie empathique avec leurs patients apprennent à leur parler dans leurs propres mots. Au début, nous n’utilisons pas le langage de la psychothérapie ou même de l’EMDR. Nous ne demandons pas immédiatement aux patients leur « cognition négative » ou leur « niveau de SUDS ». Nous ne parlons pas de leurs expériences avec nos propres mots, et nous ne les expliquons pas. Au contraire, nous écoutons les explications des patients. Nous entrons dans leur monde et apprenons comment ils pensent et quels mots ils utilisent pour décrire leurs expériences. Nous développons un langage commun avec eux et l’appliquons pendant les séances EMDR.

Les questions de genre dans le traitement EMDR

Lorsqu’ils travaillent avec des survivants de sexe opposé ayant subi des abus émotionnels, physiques et sexuels, les cliniciens doivent être extrêmement attentifs à respecter les limites appropriées. Nous devons également surveiller nos émotions en permanence pour voir quelles sensations viscérales nous éprouvons et si d’anciens souvenirs douloureux sont stimulés. Je ne me suis jamais sentie stimulée au point de ne pas pouvoir travailler avec un patient, mais j’ai un jour consulté une collègue sur la possibilité d’être excitée sexuellement. Avec son aide, j’ai pu m’ancrer dans la réalité et retrouver mon « attention équilibrée » avec ce patient particulier. Je recommande à chaque clinicien d’avoir un collègue avec qui il se sent en sécurité pour discuter des questions d’excitation sexuelle.

Une fois, j’ai utilisé une variation du mouvement des yeux au cours d’une séance. Il s’agissait d’un mouvement diagonal, j’ignorai que mes mouvements dirigeaient les yeux de ma patiente vers mes parties intimes. Elle a eu la gentillesse de m’en informer. J’ai immédiatement changé de direction et je suis devenu introspectif, cherchant à comprendre ce qui pouvait se trouver dans mon système de mémoire implicite. J’ai ensuite fait un travail personnel pour être en mesure de revenir pleinement à la syntonisation empathique.

Les limites interculturelles de l’EMDR

L’EMDR est maintenant pratiquée dans le monde entier. Des cliniciens de toutes les couleurs et de toutes les croyances aident et facilitent la guérison des personnes traumatisées. Cependant, des différences subtiles et moins subtiles existent dans la façon dont l’EMDR est pratiquée dans différentes cultures et dans la façon dont les personnes de différentes cultures réagissent. Comme me l’ont fait remarquer mes collègues britanniques et italiens, Richard Mitchell et Isabel Fernandez, une larme qui coule dans l’œil d’un Anglais peut signifier une énorme abréaction, tandis que les pleurs d’une mère italienne peuvent signifier que son enfant a pris froid. Pour donner un autre exemple, les Américains adorent utiliser le pronom « je », mais son utilisation peut être désagréable ou interdite dans d’autres cultures. Ces différences ont de profondes implications pour tous les cliniciens EMDR. Nous avons maintenant des cliniciens chrétiens qui traitent des rabbins juifs, des cliniciens afro-américains qui traitent des internés japonais de la Seconde Guerre mondiale, et des cliniciens EMDR allemands qui traitent des enfants de victimes de l’Holocauste.

Chaque clinicien de chaque pays doit être sensible aux coutumes et aux comportements différents des personnes qu’il traite. Les collègues EMDR du monde entier, contactés via Internet, peuvent aider les cliniciens à le faire. Le Dr Joany Spierings des Pays-Bas, enseignant et consultant EMDR, a auto-publié un excellent manuel sur ce sujet. (Spierings, I 1999 Multi-Cold EMDR)

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Le tissage relationnel

Marl Dworkin présente la notion de tissage relationnel dans le 3e chapitre de son livre sur la relation thérapeutique en EMDR :  EMDR and the relational impérative – The therapeutic relationship in EMDR treatment.  Dans cet ouvrage, il explore les nuances subtiles de la relation thérapeutique et le rôle vital qu’elle joue dans l’utilisation de la méthode de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) avec des patients traumatisés.

Livre publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – payant

La façon dont le clinicien se présente affecte le patient, ce qui peut ensuite affecter le traitement du traumatisme. Dans l’EMDR, je reconnais cet aspect relationnel en utilisant une variation du tissage cognitif que j’appelle le tissage relationnel. Le tissage relationnel est basé sur ma compréhension et mon acceptation du fait que je fais partie du processus de mon patient. Je m’approprie ce rôle. Il peut arriver que mon patient et moi soyons confrontés à des croyances bloquantes similaires, ou que je sois activé par ce que vit mon patient et que je perde momentanément ma capacité d’empathie. Cela peut ouvrir un moment de contre-transfert, peut-être basé sur un de mes souvenirs dépendant de l’état. Je le détecte généralement d’abord par la conscience somatique. L’observation de mes sensations corporelles peut faire remonter spontanément en moi un souvenir dissocié qui a été stimulé par le style, le ton ou l’attitude du patient. Nous verrons plus en détail au chapitre 9 comment partager cette prise de conscience (mais sans contenu) et la faire traiter par le patient, si elle trouve un écho.

Le tissage relationnel est le prolongement logique d’une intervention relationnelle active. Son objectif par rapport au modèle de traitement adaptatif de l’information est de reconnaître que la faillibilité des cliniciens en tant qu’êtres humains peut parfois affecter nos patients. C’est le contraire de ce qui se passe dans le cas du traumatisme central. Là, la responsabilité est généralement attribuée exclusivement à la victime. Le père qui frappe son fils avec une ceinture et s’écrie ensuite :  « Regarde ce que tu m’as fait faire !  » attribue au garçon l’entière responsabilité de l’abus. C’est de cela que sont faites les cognitions négatives irrationnelles.

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