Dossier EMDR et TCA

Mis à jour le 11 mars 2023

Dans ce dossier EMDR et TCA nous abordons les questions suivantes : Comment diagnostiquer les TCA (anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique…) ? Quels sont les causes et les facteurs de risque des TCA ? Quels sont les liens entre violences, psychotraumatismes et troubles du comportement alimentaire ? Quelles sont les prises en charge efficaces ? Comment utiliser l’EMDR avec les patients souffrant de TCA ? Que nous dit la recherche scientifique ? Existe-t-il des protocoles spécifiques ?… Les troubles alimentaires se caractérisent par des habitudes et comportements problématiques et envahissants par rapport à la nourriture, l’image du corps et le poids. Ils peuvent être complexes et sévères et affectent généralement l’ensemble des différentes sphères de la vie de l’individu qui en souffre. Une définition donnée par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2010 les décrit comme « trouble du comportement visant à contrôler son poids et altérant de façon significative la santé physique comme l’adaptation psychosociale, sans être secondaire à une affection médicale ou à un autre trouble psychiatrique » (10). Plus généralement on peut les définir comme des perturbations importantes et durables de la prise alimentaire, fréquemment associées à d’autres comportements pathologiques (11). Les principaux troubles alimentaires sont l’anorexie mentale – AM – (restriction alimentaire volontaire), la boulimie nerveuse – BN – et l’hyperphagie boulimique (« Binge-eating disorder ») – HB – (surconsommation alimentaire, avec perte de contrôle, mais sans adoption de stratégie de contrôle de poids). Il existe d’autres troubles des conduites alimentaires plus rares : l’alimentation hypersélective ou évitante ou « Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder » (par exemple ne manger que des aliments jaunes), le pica (ingestion compulsive de substances non comestibles), l’hyperphagie nocturne (HN) ou « Night Eating Syndrome » (épisodes récurrents de consommation alimentaire nocturne après le réveil ou par une consommation alimentaire excessive après le repas du soir), ou encore le mérycisme (régurgitation volontaire et remastication du bol alimentaire). Sans oublier que différentes variantes d’un même trouble sont possibles. Plus d’un trouble peut être présent en même temps et la nature du trouble peut changer avec le temps. Certains troubles ne sont pas classés dans le DSM-V, comme le grignotage (consommation répétitive et sans faim de petites quantités d’aliments en dehors des repas), la tachyphagie, l’hyperphagie prandiale (exagération des apports caloriques au cours des repas), les compulsions alimentaires ou « Craving »(impulsion soudaine et irrésistible de consommer un aliment en dehors des repas), mais participent à la genèse de l’excès de poids.

Des pathologies fréquentes en France

Peu de données d’incidence ou de prévalence sont disponibles en France que ce soit en population générale ou en médecine générale. La majeure partie des données concernant les TCA se base sur des diagnostics répondant aux critères du DSM-IV-TR, qui a évolué récemment en DSM-V. Un petit nombre d’études menées récemment retrouvent une augmentation globale de la prévalence des TCA selon ces nouveaux critères (12). Les troubles des conduites alimentaires sont des pathologies fréquentes en France. Les principaux TCA  – l’anorexie mentale (AM),  boulimie nerveuse (BN), l’hyperphagie boulimique (HB) – concerneraient au total près de 10 % de la population mais les TCA pourraient atteindre 20% de la population (9). Selon les sources, 3 à 4 % d’adolescents souffrent de troubles graves du comportement alimentaire, à un âge de plus en plus précoce. Dans les cas sévères, le risque vital est de 5 à 10 % dans les 5 ans qui suivent l’apparition de la maladie. Anorexie mentale Selon l’Assurance maladie, l’anorexie mentale touche entre 0,9 et 1,5 % des femmes et 0,2 à 0,3 % des hommes. Elle touche en majorité les filles (au moins 80 % des cas). Les pics d’apparition de la maladie se situent entre 13–14 ans et 16–17 ans. Toutefois, l’anorexie mentale peut apparaître dans l’enfance ou à l’âge adulte. Des troubles du comportement alimentaire sont parfois observés chez les nourrissons. Au moins 20 % des anorexiques présenteraient des conduites boulimiques associées avec des comportements compensatoires sous forme de vomissements (1). La prévalence de l’anorexie mentale est de 5 cas pour 100 000 habitants en France (1 à 8 cas pour 100 000 aux Etats-Unis). Selon l’INSERM, le pic de prévalence est maximale à 16 ans. Toutefois, il semblerait que l’âge de début soit de plus en plus précoce. Le trouble peut parfois survenir tôt, à partir de 8 ans, ou plus tard, après 18 ans. Contrairement à certaines idées reçues, l’anorexie affecte toutes les catégories sociales et pas seulement les plus aisées. Environ 20% des jeunes filles adoptent des conduites de restriction et de jeûne à un moment de leur vie mais seule une minorité d’entre elles deviennent anorexiques, présentant alors tous les critères diagnostiques associés à ce trouble (2). Boulimie Selon les études internationales, la prévalence vie entière de la boulimie selon les critères du DSM-IV est de 1 à 3 % chez les femmes et de 0,1 % et 0,5 % chez les hommes. Si on applique la nouvelle définition du DSM-V (la fréquence des crises de boulimie varie de trois à une par semaine) alors la prévalence de la boulimie augmente d’environ un tiers (5). En France, selon l’assurance maladie, la boulimie concerne 1,5 % des 11-20 ans et concernerait environ trois jeunes filles pour un garçon. La boulimie débute généralement plus tard que l’anorexie mentale, avec un pic de fréquence vers 19–20 ans. Les crises de boulimie concerneraient 28% des adolescentes et les stratégies de contrôle du poids 19%. La sévérité de la boulimie est variable. Elle  touche en majorité les femmes (75 % des cas) (1 et 6). Hyperphagie boulimique La prévalence vie entière de l’hyperphagie boulimique est comprise entre 1,9 % en Europe et 3,5 % aux Etats-Unis chez les femmes et entre 0,3 % en Europe et 2 % aux Etats-Unis chez les hommes. Elle affecte aux Etats-Unis 2,3 % des adolescentes et 0,8 % des adolescents entre 13 et 18 ans. Elle est un facteur de risque d’obésité à laquelle elle est fréquemment associée. Tandis que l’anorexie et la boulimie surviennent davantage au cours de l’adolescence, l’hyperphagie boulimique apparaît souvent à l’âge adulte (âge de début médian 21 ans), et ce, tant chez les hommes que chez les femmes (5). En France, l’hyperphagie boulimique toucherait 0,7 % des femmes en population générale et 9 à 15 % des femmes consultant pour surpoids (7).

Diagnostic

Le repérage et la prise en charge précoces du trouble d’anorexie semblent favoriser le pronostic, avec un risque diminué de chronicité et de complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales. Un TCA peut être suspecté s’il est accompagné d’une variation de l’indice de masse corporelle (IMC) en dehors des normes (dénutrition ou obésité) mais il peut passer facilement inaperçu dans le cas contraire. Le diagnostic n’est donc pas aisé notamment en Médecine Générale chez des adolescents et jeunes adultes qui consultent peu. Le patient peut aussi ne pas aborder facilement ce problème dans un contexte de honte ou de mésestime de soi. Le diagnostic repose sur des critères cliniques précis, issus des classifications internationales : DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, publié par l’American Psychiatric Association (APA), et la CIM, la Classification Internationale des Maladies, éditée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Ces critères font référence. Dans ce dossier : plusieurs articles vous présentent les critères du DSM-5 et de la CIM et peuvent vous aider à poser un diagnostic pour les troubles alimentaires.

Causes et facteurs de risques 

Aujourd’hui encore, il est difficile de définir précisément les origines d’un TCA qui sont rarement uniques et qui sont étroitement liées à l’histoire personnelle, les facteurs génétiques et biologiques, aux éléments psychologiques, à l’environnement familial et au cadre social (horaires, repas familiaux, règles de convivialité, finir son assiette… qui peuvent venir perturber la cascade de la satiété, et faire oublier les sensations de faim, de rassasiement qui doivent guider le comportement alimentaire) de la personne concernée. Il s’agit donc d’éléments multifactoriels, ce qui en illustre bien toute la complexité. Environ 40% des personnes anorexiques souffrent de troubles psychiatriques : anxiété, phobies, trouble obsessionnel compulsif, addictions (alcool, abus de substances) ou troubles de la personnalité.  Ils peuvent apparaître avec l’anorexie ou être exacerbés par celle-ci. Ils peuvent aussi être indépendant du trouble de la conduite alimentaire : l’intrication est très complexe à évaluer pour les cliniciens. Ces troubles, qui compliquent la prise en charge, participent à la chronicisation de l’anorexie (2).

TSPT et TCA

Selon l’INSERM, lorsqu’il n’est pas pris en charge, le stress post-traumatique se chronicise et s’associe à d’autres types de manifestations : l’individu se plaint de fatigue chronique et ne présente ni énergie, ni motivation pour mener les activités habituelles de sa vie quotidienne. Il développe souvent des troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie…), une perturbation de sa vie affective et de sa libido (3). Les études scientifiques internationales ont montré :

• que les troubles psychotraumatiques (TSPT) sont fréquemment associés à des troubles compulsifs alimentaires ( TCA) : anorexie, boulimie et hyperphagie boulimique (Vierling, 2015)
• que les troubles psychotraumatiques (TSPT) augmentaient le risque d’obésité, particulièrement chez les femmes et les enfants ayant subi des violences (Kubzansky LD, 2014, Masodkar, 2016)
• que les expériences négatives de l’enfance (ACE Adverse Childhood Experience), sont un facteur de risque majeur de présenter une obésité et des troubles compulsifs alimentaires à l’âge adulte, elles sont retrouvées dans 70% des cas d’obésité (études épidémiologiques de Feltti et Anda, 1998)
• que les traumatismes précoces affectent l’intégrité de structures cérébrales qui jouent un rôle fondamental dans la psychopathologie des TCA (Monteleone, 2017)
• que toutes les violences subies dans l’enfance (violences physiques, sexuelles et psychologiques) sont fortement associées à des troubles compulsifs alimentaires tout au long de la vie avec des Odds Ratios supérieurs à 3, les violences sexuelles étant plus spécifiquement associées à la boulimie et à l’hyperphagie boulimique (Caslini, 2016)
• que plus de 30% des victimes de violences sexuelles présentent des troubles du comportement alimentaires (IVSEA, 2015) (8)
• que les psychotraumatismes sont extrêmement fréquents chez les hommes et chez les femmes présentant un BED. (Perrin & all, 2016)
• que les troubles de l’alimentation sont hautement comorbides avec d’autres troubles mentaux (Fribourg et al., 2014; Grucza, Przybeck, & Cloninger, 2007; Hudson et al., 2007; Martinussen et al., 2017) et les antécédents familiaux des dysfonctionnements tels que la psychopathologie parentale ou l’usage de substances (Sachs-Ericsson et al., 2012).

Les troubles du comportement alimentaire font partie des conséquences psychotraumatiques des violences, plus particulièrement des violences subies dans l’enfance et des violences sexuelles. Dans ce dossier : ces études scientifiques – et d’autres – sont présentées en détail dans les articles publiés dans le cadre de ce dossier EMDR et TCA.

Prises en charge

Les spécialistes recommandent une prise en charge multidisciplinaire et la plus précoce possible de ces troubles des conduites alimentaires. Ainsi, la thérapie doit associer médecin traitant, médecins spécialisés (pour veiller aux systèmes digestifs et cardiovasculaires notamment), médecin psychiatre ou psychologue, médecin nutritionniste ou diététicien. Son objectif est de limiter les conséquences somatiques des troubles des conduites alimentaires et les complications à long terme, et de comprendre les mécanismes psychologiques pour guérir et enrayer une évolution vers la chronicité. La dimension sociale (scolarisation, insertion professionnelle) doit aussi être envisagée. Selon l’Association Anorexie Boulimie, le délai d’attente avant une première consultation dans une structure spécialisée est de 2 à 3 mois en raison du nombre très important de demandes (4). Selon l’INSERM, 50% des cas d’anorexie mentale pris en charge à l’adolescence guérissent, un tiers est amélioré, 21% souffrent de troubles chroniques et 5 à 6% décèdent. Après 5 ans d’évolution, deux tiers des patients guérissent, pour les autres, on parle d’anorexie mentale chronique. Le taux de suicide associé à l’anorexie est le plus important de toutes les maladies psychiatriques (2).

Utiliser l’EMDR avec les patients souffrant de TCA

Un nombre croissant de publications indique que l’EMDR peut être utile dans le traitement des TCA. Les recherches scientifiques publiées sur l’utilisation de l’EMDR avec les patients souffrant de TCA nous donnent des pistes sur comment utiliser l’EMDR avec ce type de patients (accéder à la bibliographie EMDR et TCA). Plusieurs protocoles ont également été publiés : EMDR therapy protocole for eating disorders (Natalia Seijo) ou Protocole EMDR pour les Troubles du Comportement Alimentaire. Le protocole EMDR pour les troubles de l’alimentation combine des travaux sur le traumatisme, l’attachement et la dissociation, trois domaines liés à la base de ces troubles et sur lesquels il faut travailler pour obtenir des résultats positifs à long terme. Le protocole est développé tout au long des huit phases de traitement et est centré sur trois points de base : • Identification et organisation du monde intérieur du patient • Neutralisation des défenses • Traitement des différents traumatismes (grand «T»; petit «t»; expériences de vie défavorables) Le but final est atteint avec l’intégration du monde intérieur, à travers le retraitement des traumatismes à l’origine du trouble. The rejected self protocol for body image distortion in EDs (Natalia Seijo, 2016), que l’on peut traduire en français par  » Le Soi rejeté – protocole EMDR pour la distorsion de l’image du corps « . Ce protocole consiste à neutraliser les trois principales défenses émotionnelles que sont le rejet, la honte et l’inquiétude et la défense contre la distorsion de l’image corporelle (également de nature dissociative) qui bloquent la pleine conscience du corps et se situent entre l’image corporelle réelle et le soi rejeté. Cette distorsion de l’image corporelle est l’une des défenses les plus résistantes dans le traitement des patients atteints de EDs. Grâce à l’application de ce protocole dans le traitement des EDS avec thérapie EMDR, le patient apprend à identifier et traiter la partie du monde intérieur qui représente le moi rejeté. En faisant cela, deux des objectifs principaux en ce qui concerne le corps réel sont atteints : premièrement, développer la conscience, et deuxièmement, atteindre le point d’acceptation. Protocol for EMDR Therapy in the Treatment of Eating Disorders (Renee Beer) ou Protocole de thérapie EMDR dans le traitement des troubles de l’alimentation. Renee Beer propose un modèle applicable aux patients atteints de NA, de boulimie mentale (BN) et de trouble de l’hyperphagie boulimique (BED) qui se compose de 11 modules : la thérapie EMDR est utile dans six d’entre eux. EMDR Therapy Protocol for the Management of Dysfunctional Eating Behaviors in Anorexia Nervosa (Maria Zaccagnino) ou Protocole de thérapie EMDR pour la gestion des comportements alimentaires dysfonctionnels dans l’anorexie nerveuse. Son protocole principal est de travailler avec des patients AN pendant la phase non aiguë. Elle inclut une feuille de travail de conceptualisation de cas utile qui incorpore les souvenirs passés, les déclencheurs actuels / flash-forward, les modèles futurs, l’identification des ressources et un script d’installation des ressources.

Les articles du dossier EMDR et TCA

Des articles seront ajoutés dans ce dossier EMDR et TCA au fil des mois, en fonction des nouvelles publications et enquêtes publiées. Sources (1) Assurances Maladie : chiffres sur l’anorexie mentale –  chiffres sur la boulimie et l’hyperphagie boulimique – (2) INSERM – Dossier anorexie mentale (3) INSERM – Troubles du stress post-traumatique (4) Association Anorexie Boulimie (5)  Epidemiology of eating disorders : incidence, prevalence and mortality rates. Smink F.R. et al. Psychiatry Rep. 2012 Aug;14(4):406-14. doi: 10.1007/s11920-012-0282-y. Review (6)  Épidémiologie des troubles des conduits alimentaires. Flament M.F. in: Rouillon F., Lépine J.P., Terra J.L., Ellipse editors. 1995. Epidémiologie Psychiatrique. Paris (7)  Prevalence of binge eating disorder in different populations of French women. Basdevant A. et al. Int J Eat Disord. 1995 Dec;18(4) : 309-15 (8) Enquête IVSEA Impact des violences sexuelles de l’enfance à l’âge adulte, 2015, conduite auprès de plus de 1200 victimes de violences sexuelles par Association Mémoire Traumatique et Victimologie avec le soutien de l’UNICEF France:  SALMONA Laure auteure, SALMONA Muriel coordinatrice, Rapport et synthèse téléchargeables sur les sites : http://stopaudeni.com et http://www.memoiretraumatique.org (9) Grigioni S., Déchelotte P., Service de Nutrition, Centre Hospitalier Universitaire & Unité Inserm U 1073, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale, Université de Rouen, France. Épidémiologie et évolution des troubles du comportement alimentaire. Médecine & Nutrition. 2012. p. 28‑32. (Dossier thématique : les troubles du comportement alimentaire ; vol. 48) (10) American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Publication. (11) Godart N., Jeammet P., Radon L., Foulon C., Duclos J. Troubles des conduites alimentaires. Manuel de Psychiatrie. Elsevier Masson ; 2017. p. 491‑512. (12) Lindvall C. et al. Feeding and eating disorders in the DSM-5 era: a systematic review of prevalence rates in non-clinical male and female samples. Journal of Eating Disorders, 2017, Volume 5, Number 1.

Les formations

Voici les formations disponibles à ce sujet :

• Le traitement des troubles alimentaires en EMDR